■ 국민연금법 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2023. 8. 28.>
노령연금 지급 청구서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞 쪽)
접수번호			접수일시					처리기간	30일
수급권자	성명	주민등록번호
전화번호(자택)	휴대전화번호
주소
전자우편주소
급여액 결정ㆍ변경내역 수신방법	[ ] 문서 [ ] 전자우편주소 [ ] 휴대전화 등에 의한 전자전송
지급계좌	일반계좌	금융기관	계좌번호
전용계좌(압류방지용)	금융기관	계좌번호
※ 전용계좌는 국민연금 급여 압류방지를 위해 금융기관에서 별도로 개설된 계좌를 말합니다. 월 급여액이 입금한도인 월 185만원을 초과할 것으로 예상되는 경우에는 일반계좌도 함께 기재하시기 바랍니다.
소득 있는 업무	종사여부	[ ]종사 [ ]비종사	월평균 소득금액	원
소득종류	[ ]근로소득 [ ]사업소득
부양가족연금 지급 대상자	번호	성명	주민등록번호	수급권자와의 관계	※ 장애 표시
①
②
③
④
추가 가입기간	[ ] 2008.1.1. 이후 둘째 이상 자녀 출산∙입양 [ ] 2008.1.1. 이후 군입대하여 6개월 이상 복무
외국연금 가입기간	[ ]없음 [ ]있음 (국가명 / 가입기간: / )
외국 거주기간	[ ]없음 [ ]있음 (국가명 / 거주기간: / )
※ 급여 선택	발생급여 (발생일)	①	②	③	선택급여 (발생일)
( / / )	( / / )	( / / )	( / / )
대리인	성명	주민등록번호
전화번호(자택)	휴대전화번호	수급권자와의 관계
주소
수급권자 확인 (서명 또는 인)	기관장 확인 (서명 또는 인)
「국민연금법 시행규칙」 제22조제1항에 따라 위와 같이 노령연금의 지급을 청구합니다.
년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
국민연금공단 이사장 귀하
소득이 있는 업무 종사에 따른 지급제한 등 안내 확인
본인은 「국민연금법 시행령」 제45조에 따른 소득이 있는 업무에 종사하는 경우 「국민연금법」 제63조의2 및 제66조에 따른 지급제한에 해당됨을 안내받았음을 확인합니다.
청구인 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)

청구인

제출서류

1. 주민등록증 등 청구인의 신분증 사본 1부(주민등록증 등 신분증을 제시함으로써 갈음할 수 있습니다)

2. 수급권자의 신분증 사본 1부(대리인이 청구하는 경우에만 해당합니다)

3. 혼인관계증명서에 대한 상세증명서 1부(주민등록번호를 포함합니다)

4. 가족관계증명서에 대한 상세증명서 1부(주민등록번호를 포함하며, 배우자 외의 부양가족연금 대상자가 있는 경우에만 해당합니다)

수수료

없음

작성방법 및 유의사항

1. 색상이 어두운 란과 “※”표시란은 적지 마십시오.

2. 수급권자의 성명, 주민등록번호, 전화번호, 주민등록표상의 주소를 반드시 적으십시오.

3. “급여액 결정ㆍ변경내역 수신방법”란에는 해당 수급권자가 희망하는 방법을 선택합니다.

※ 급여액 결정ㆍ변경내역은 「국민연금법 시행규칙」 제22조제11항에 따라 공단이 지급할 급여액을 결정하거나 이를 변경하면 그 사실을 해당 수급권자에게 통지하는 내용을 말합니다. 이 경우 ‘휴대전화 등에 의한 전자전송’을 선택했으나 수신거부 등의 사유로 발송되지 않은 경우에는 문서로 발송됩니다.

4. 지급계좌는 반드시 입출금이 가능한 것이어야 합니다.

5. “월평균 소득금액”이란 사업소득금액ㆍ근로소득금액을 합산한 금액을 종사월수로 나눈 금액을 말합니다.

6. “부양가족연금 지급 대상자”란은 수급권자에 의하여 생계를 유지하고 있는 사람 중에서 다음에 해당하는 사람을 적으십시오. 다만, 아래의 사람이 국민연금 또는 타 공적연금 수급권자인 경우는 제외됩니다(「국민연금법」 제52조제3항).

가. 배우자

나. 19세 미만이거나 장애등급 2급 이상 또는 「장애인복지법 시행규칙」 별표 1에 따른 장애의 정도가 심한 장애인에 해당하는 자녀(배우자가 혼인 전에 얻은 자녀를 포함합니다)

다. 60세 이상이거나 장애등급 2급 이상 또는 「장애인복지법 시행규칙」 별표 1에 따른 장애의 정도가 심한 장애인에 해당하는 부모(부 또는 모의 배우자, 배우자의 부모를 포함합니다)

7. “추가 가입기간”이란 2008.1.1. 이후 둘째 이상 자녀를 출산(입양)하거나 2008.1.1. 이후 입대하여 6개월 이상 복무한 경우 인정되는 추가 가입기간을 의미하며, 해당하는 경우 기재하여 주시기 바랍니다.

8. 외국연금에 가입하거나 외국에 거주한 사실이 있는 경우에는 사회보장협정이나 외국연금제도에 따른 급여수급권이 발생할 수 있으므로 상담 후 청구하시기 바랍니다.

9. “선택급여”란은 「국민연금법 시행규칙」 제25조에 따른 급여 선택의 신고를 해야 하는 경우에 급여의 종류 및 발생일을 적으십시오.

10. “대리인”란은 수급권자의 해외체류, 수감 등으로 대리인이 청구하는 경우에 적으십시오.

※ 기관장 확인은 재외공관장, 교도소장 등 그 해당 기관장이 확인하는 경우를 말합니다.

11. 수급권자 또는 유족은 「국민연금법」 제121조제1항에 따라 소득이 있는 업무의 종사 또는 비종사, 부양가족연금 계산 대상자의 변경 등 수급권자 내용 변경 및 수급권 소멸 사실 등을 신고하여야 합니다.

처리절차

청구인					경유기관				국민연금공단
	청구서 작성									‣	지사
											청구서 접수 및 수급권 확인
											▼
											본부
	수령		◀			금융기관	◀
						지급계좌에 입금					지급 의뢰	지급액 통지
	▲
											▼
											지사
											통지서 교부