자진신고 세부내역

▶ 아래와 같이 작성해 주시기 바랍니다.

연번	①접수 년도	②접수 번호	③청구서 일련번호	④명세서 일련번호	⑤보험자 구분	수진자명	생년월일	⑥요양개시일자	⑦기존청구		⑧자진신고		⑨비 고
									청구코드	청구용량	실제코드	청구용량
작 성 방 법
※ 자율점검과 관련하여 기재가 필요한 항목은 추가 작성 등 가능합니다. ※ 기재내용 ① 접수년도: 진료비청구포털 등을 통하여 요양급여비용심사청구서를 접수한 년도 ② 접수번호: 진료비청구포털 등을 통하여 요양급여비용심사청구서 접수 시 부여된 번호 ③ 청구서일련번호: 전산부 인계일자에 따라 생성되는 요양급여비용심사청구서의 번호 ④ 명세서일련번호: 수진자별 작성되는 요양급여비용명세서의 번호(입원의 경우 입원기간 통합, 외래의 경우 방문일자별) ⑤ 보험자구분: 건강보험, 의료급여 ⑥ 요양개시일자: 진료를 위해 최초 내원한 일자 ⑦ 기존청구: 요양급여비용명세서의 청구 내역(청구코드 및 청구용량)자율점검: 요양급여비용 산정 및 급여기준에 따른 진료 내역 ⑧ 자진신고: 실제 사용한 약제의 청구코드(동일한 약제이면 기재 생략)와 실제 사용 용량을 기재 ⑨ 비고 : 착오청구 유형 기재【A: 실제 사용량 보다 증량청구, B: 실제 투여한 약제와 다른 약제 대체 청구, C:기타(사유기재)】