[서식 1] 신청서

(앞쪽)

「2025년 경기도 간병 SOS 프로젝트」 간병비 지급 신청서

신청구분

☐ 본인(대상자)          ☐ 대리인(배우자, 직계혈족)           ☐ 직권(담당공무원)

신청인

(대상자)

성    명

지급계좌

정보

(신청인)

은행 :

예금주 :

생년월일

계좌번호 :

전화번호

(휴대전화)

주    소

(주민등록상)

자격여부

(해당 항목에
V 표시)

□ 생계급여 수급자

□ 의료급여 수급자

□ 주거급여 수급자

□ 차상위장애인

□ 차상위자활대상자

□ 차상위본인부담경감 대상자

□ 저소득한부모가족

□ 차상위계층확인서 발급 대상자

대리인

(대리 신청시)

성    명

생년월일

전화번호

(휴대전화)

대상자와 관계

☐ 배우자           ☐ 직계혈족

간병비

신청

신청일수

일

간병기간

2025.   .   . ~    .   .

입원병원

(소재지:    도    시)

질병명

총 간병비

원

간병업체

☐ 최초 신청

☐ 기존 신청 이력 있음(지원받은 금액:            원, 지원받은 시군: 경기도        시)

지급 제외대상
점검

※ 해당 항목에 V 표시

지급 제외대상
○ 타 간병서비스 이용자
- 경기도형 긴급복지 간병비 지원 대상자	□ 예	□ 아니오
- 시군 자체 사업 등 기타 지방자치단체의 간병비 지원 대상자	□ 예	□ 아니오
○ 그 밖의 지급 제외대상
- 「민법」 제777조에 따른 친족 간에 간병을 한 경우	□ 예	□ 아니오
- 미용 등 상해·질병이 아닌 목적으로 간병을 받은 자	□ 예	□ 아니오

부정수급

관련 고지

지급 대상자가 서류를 위조 또는 변조하는 등 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 간병 지원금을 지급받는 경우 「형법」 제231조(사문서 등의 위조·변조)에 따라 고발조치(5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금)에 처해질 수 있으며, 기 지급된 간병비는 반납됩니다.

* 신청인 본인(대리인)은 위의 부정수급 관련 사항을 고지 받았습니다.  □ 확인 (박스에 V표시)

구비서류

확인

□ 통장사본              □ 입퇴원확인서       □ 질병증빙서류(의사소견서, 진단서 등)

□ 간병사실확인서       □ 영수증             □ 주민등록초본

□ 위임장(대리신청시)     □ 가족관계 증명서류(대리신청시)

위와 같이 「2025년 경기도 간병 SOS 프로젝트」 간병비 지원을 신청합니다.

2025년    월    일

신청인(본인, 대리인) : 성명                       (서명 또는 인)

담당 공무원(직권신청시) : (소속)          시/군                  과

(직급)    급 (성명)         (서명 또는 인)

시장․군수 귀하

(뒤쪽)

유의사항

1. 간병비는 1인당 연간 120만원 이내에서 지원됩니다.
(상해·질병 등으로 인해 병원급 이상 의료기관에 입원하여 간병서비스를 이용한 경우)

2. 다음에 해당하는 경우 지원 대상에서 제외됩니다.

- 중앙부처, 경기도 및 기타 지방자치단체의 타 간병비 지원 사업에 따라 지원 받은 간병 : 제외

(경기도형 긴급복지 간병비, 시군 자체 간병비 지원 사업 등)

- 「민법」 제777조에 따른 친족* 간에 간병을 한 경우 : 제외

* 8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척, 배우자

- 미용 등 상해·질병 아닌 목적으로 간병을 받은 경우 : 제외

3. 지급 계좌는 지급 대상자 본인의 통장 계좌이며, 계좌개설이 어렵거나 사용이 곤란한 경우 대리수령이 가능합니다. (대리수령 대상: 배우자 및 직계혈족)

- 단, 본인 및 대리수령(배우자·직계혈족)이 어려운 경우, 간병업체(간병인) 계좌로 지급 가능합니다. (불가피하게 간병업체 계좌로 지급받아야 하는 경우에는 영수증을 생략하여 신청할 수 있음)

- 압류방지계좌·휴면·적금·청약계좌 등으로는 지급이 불가하오니 반드시 정상 입출금이 가능한 일반 예금 계좌를 기재하여 주시기 바랍니다.

※ 부정확한 계좌 정보 기재로 인한 지급 지연 및 불가에 대한 책임은 신청인(대리인)에게 있음

첨부서류 안내

병원 발급 서류

- 입퇴원확인서

- 질병증빙서류(의사소견서, 진단서 등)

업체 발행 서류

- 간병사실확인서

- 영수증(카드전표, 현금영수증, 계좌이체 확인증)

그 밖에 신청인 준비 서류

- 통장사본

- 주민등록초본(주소변동이력 포함)

- 위임장(대리신청시)

- 가족관계 증명서류(대리신청시)

- 위임하는 사람의 신분증 사본(대리신청시)

- 위임받는 사람의 신분증 원본(대리신청시)

[서식 2] 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

【 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 】

「경기도 간병 SOS 프로젝트」 간병비 지급 대상자 선정 및 급여 업무처리를 목적으로 개인정보를 수집·이용하고, 필요시 제3자에게 정보제공을 하기 위하여 「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집․이용) 및 제17조(개인정보의 제공)에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

□ 개인정보 수집‧이용에 관한 동의(필수)

가. 수집·이용 항목

o 신청인 정보 : 성명, 주소, 생년월일, 전화번호, 계좌번호

o 민감정보 : 병원, 병명 등 건강정보

o 기타 수급자격 확인, 서비스지원 등에 관한 사항

- 사회보장급여 수급이력, 그 밖에 수급권자 선정을 위하여 필요한 사항

- 보건복지부 복지관련 정보시스템 등 국가·공공 정보통신망을 통한 수급자격 확인 등 서비스 지원에 필요한 사항

나. 수집·이용 목적 : 경기도 간병 SOS 프로젝트 간병비 대상자 확인·조사 및 지급 처리·안내

다. 보유·이용기간 : 사업 종료일로부터 5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 개인정보 수집·이용에 동의하십니까?  □ 동의함  □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공 동의(필수)

가. 제공 항목 : 수집된 항목(성명, 주소, 생년월일, 전화번호, 건강정보 등)

나. 제공 목적 : 경기도 간병 SOS 프로젝트 간병비 대상자 중복 수급 여부 등 확인·조사

다. 제공 받는 자 : 경기도(시군 포함), 이용 병원 및 국민건강보험공단 등 연계 기관

라. 보유·이용기간 : 사업 종료일로부터 5년

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위의 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?  □ 동의함  □ 동의하지 않음

□ 기타 고지 사항(민감정보는 다음의 법령에 따라 수집·이용할 수 있음을 알려드립니다.)

가. 개인정보 항목 : 건강정보 등 민감정보로서 법령에서 허용하는 정보

나. 수집근거 : 「사회보장 급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률 시행령」 제28조

신청인 본인은 위와 같이 개인정보의 수집·보유·이용·제공 등을 확인하고, 경기도 간병 SOS 프로젝트 간병비 지원 신청서와 같이 본 개인정보 동의서를 제출합니다.

2025년     월     일

신청인(대리인) :     성명               (서명 또는 인)

시장․군수 귀하

[서식 3] 설문 동의서

【 설문 동의서 】

경기도에서는 「2025년 경기도 간병 SOS 프로젝트」 지원 대상자에 대하여 설문조사를 실시하고, 그 자료를 정책 효과분석에 활용하고자 합니다. 설문 결과는 「2025년 경기도 간병 SOS 프로젝트」의 성과와 개선 사항, 향후 추진계획 수립 등에 근거 자료로 활용될 예정이오니, 사업의 발전적인 개선 방향 도출을 위하여 적극적인 참여 부탁드리며, 아래 사항에 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다.

□ 설문대상

○ 「2025년 경기도 간병 SOS 프로젝트」 간병비 지원을 신청·접수한 경기도 거주 65세 이상 어르신

□ 설문시기

○ 2025년 2월 ~ 12월

※ 정책효과분석 연구 추진 상황에 따라 설문시기는 변동될 수 있음

□ 설문내용

○ 「2025년 경기도 간병 SOS 프로젝트」 사업 성과 분석 평가지표에 따른 설문 문항

□ 설문동의(해당부분에 ∨ 표시)

○ 「2025년 경기도 간병 SOS 프로젝트」 간병비 지원을 신청·접수한 분들에 대한 유선(전화) 또는 온라인(메일 혹은 모바일) 설문에 참여하시겠습니까?

□ 참여함	□ 참여하지 않음

○ 「2025년 경기도 간병 SOS 프로젝트」의 정책 효과 및 발전적인 개선방향 도출을 위한 “표적집단면접(FGI)”을 추진할 예정이며, 참여를 희망하시는 분들에게 별도로 연락을 드리고 추진할 예정입니다. FGI에 참여하시겠습니까?

□ 참여함	□ 참여하지 않음

· 본 설문에 동의하셨더라도, 설문 표본 수가 목표치를 초과한 경우 추가 설문을 실시하지 않을 수 있습니다.

2025년     월     일

신청인 :  성명                 (서명 또는 인)

경기도지사 귀하

문의처 : 경기도 노인복지과 노인정책팀 031-8008-2546

[서식 4] 간병사실확인서

간병사실확인서
신 청 인		성 명						생년월일		년 월 일
		주 소						전화번호
의료기관		명 칭		(예) 경기도의료원 ○○병원				대 표 자
		주 소						전화번호
간 병 인 사용내역		사용기간				간병일수		간병인 성명		영수액(단위: 원)
		계
		(예) 2025.1.2.～2025.1.16				14일		김○○		1,000,000원
「경기도 간병 SOS 프로젝트」 지원과 관련, 신청인(환자)에 대해 상기와 같이 간병하였음을 확인합니다. 2025년 월 일
확인자 (해당란 택1)	□ 간병업체		명 칭				대표자		(서명 또는 인)
			사업자 등록번호
			주 소				전화번호
	□ 간병인		성 명				생년월일		(서명 또는 인)
			주 소				전화번호
※ 간병업체를 통한 간병인 경우 ‘간병업체’란을, 개인간병인인 경우 ‘간병인’란을 작성 시장․군수 귀하

[서식 5] 위임장

위 임 장
위임하는 사람	성 명		생년월일
	주 소		전화번호
위임받는 사람	성 명	(서명 또는 인)	생년월일
	주 소		전화번호
	위임하는 사람과의 관계
위와 같이 「2025년 경기도 간병 SOS 프로젝트」 간병비 지급 신청에 대한 권한을 위임합니다. 위임일자 : 2025년 월 일 위임하는 사람 : (서명 또는 인) 시장․군수 귀하
유의사항
위임하는 사람의 신분증 사본과 위임받는 사람의 신분증 원본을 제시해야 합니다. (신분증은 주민등록증, 운전면허증, 여권 중 제시) 2. 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조(사문서 등의 위조·변조)와 제232조(자격모용에 의한 사문서의 작성)에 따라 고발조치(5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금)에 처해질 수 있습니다.

[서식 6] 대리수령 신청서

「2025년 경기도 간병 SOS 프로젝트」간병비 대리수령 신청서
수급자 (신청인)	성 명		생년월일
	주 소		전화번호
신청사유	[ ] 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 경우 [ ] 채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 경우 [ ] 치매 또는 보건복지부장관이 정하는 거동불가의 사유로 인하여 본인 명의의 계좌를 개설하거나 사용하기 어려운 경우
대리 수령인	성 명		생년월일
	주 소		전화번호
	지급 대상자와의 관계
	지급계좌	은행:	계좌번호:
※ 구비서류 ① 수급자 인적사항 확인 서류 ② 대리수령인이 배우자 및 직계혈족임을 증명하는 서류
위와 같이 「2025년 경기도 간병 SOS 프로젝트」 간병비 대리 수령 지급을 신청합니다. 신청일자 : 2025년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 대리수령인 : (서명 또는 인) 시장․군수 귀하

[서식 7] 신청 취하원

「2025년 경기도 간병 SOS 프로젝트」 신청 취하원
수급자 (신청인)	성 명		생년월일
	주 소		전화번호
신청 취소 사유
상기 신청인은 위와 같이 「2025년 경기도 간병 SOS 프로젝트」를 기 신청하였으나, 취소 처리를 희망합니다. 신청일자 : 2025년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 시장․군수 귀하