[별지 제5호 서식]

확인번호	조기폐차 보조금 추가지급 청구서
소유자	성 명			생년월일
	주 소	※ 조기폐차 보조금 지급대상 확인서상 주소 기재(주소 오기재시 서류 검토 지연)
	휴대전화(차주 본인)				FAX
신규 (중고차 포함) 구매 차량 정보 (지게차 또는 굴착기)	차량번호				차대번호
	자동차(건설기계) 제원	□연식( )년 □ 배기량( )CC □ 용도: ( )
		□차명 : □ 정원(승합) : 명
		□적재중량( )톤 □총중량( )톤 □규격(건설기계) ( )
	최초등록일자(차령)	년 월 일 ( 년 월)
	등록일자(명의변경일)	년 월 일				배출가스 등급
	제작일자	년 월 일				사용연료
	추가 보조금신청금액	□ 신차	□ 중고차		원 (￦ )
폐차 관련	차량번호				폐차 업체명 및 소재지
	말소 일자
위 차량을 조기폐차한 후 위와 같이 차량구매 내역에 대해 확인하고(추후 번복 불가) 신고하니, 조기폐차에 따른 추가 보조금을 지급하여 주시기 바랍니다. ※ 보조금법 및 지방보조금법에 따라 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금 신청하거나 추가 지급 요건을 갖추지 못한 경우(보조금 지급 이후 포함) 보조금 수령자로부터 환수 조치 년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 시장(지사) 귀하 ※ 서명 인정됨(단, 법인은 날인)
※ 첨부서류 1. 자동차등록증 또는 건설기계 등록증(제10조의2에 해당하는 경우) 2. 자동차 소유자의 보조금 지급요청 통장 사본(제출하지 아니할 경우 보조금 지급청구서에 첨부된 통장 계좌로 갈음)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]