	본인부담상한액 초과금 지급신청서
신청서

진료 받은분		주민등록번호		지급결정번호
산정 내역	진료받은 연도	지급예정금액			본인부담상한액
		*지급예정금액은 실제 지급 시 변경될 수 있으며, 지급한 후에도 환수될 수 있습니다.2)			1)

신청인	성명				주민등록번호
	진료받은 분과의 관계				전화번호	* 전화번호 변경 시 공단에 변경요청 바랍니다
예금주	□ 신청인과 동일 ※ 신청인과 동일한 경우 “∨” 표시 후 초과금 지급계좌3) 부분을 작성하시기 바랍니다.
	성명				주민등록번호
	진료받은 분과의 관계				전화번호	* 전화번호 변경 시 공단에 변경요청 바랍니다
초과금3) 지급계좌	은행명				계좌번호	* 행복지킴이통장(압류방지통장)은 통장사본 제출
	지급동의계좌	지급	□ 신청	※ 본인, 수임자(배우자·직계존비속), 상속대표자(배우자·직계존비속)만 지급동의계좌 신청 가능하며, 위임 또는 상속대표자 선정이 불가능한 경우 지급동의계좌 신청을 할 수 없습니다. □ 앞으로 본인부담상한액 초과금 발생 시 위 신청계좌로 자동 지급받는 것에 동의합니다. □ 계좌가 압류되거나, 변경이 필요할 경우 공단에 변경신청 할 것을 동의합니다.
		지급결과안내	□ 알림톡 (문자)	※ 지급동의계좌 신청자만 가능하며, 신청인에게 알림톡(문자)으로 발송됩니다. □ “∨” 표시하지 않거나, 휴대전화번호 미기입시 우편발송됩니다.
보험료 및 기타징수금과 대체 신청			□ 신청	신청하신 본인부담상한액 초과금을 체납보험료 등과 상계처리한 후에는 이를 번복하거나 이의제기 등을 할 수 없으니 신중히 판단하여 신청해 주시고, 신청 후 발생하는 불이익은 신청자에게 있습니다.
- 진료받은 분 본인의 체납보험료 등과 상계처리가 가능하며, 진료받은 분 본인, 위임받은 배우자 또는 직계존비속, 상속대표자가 신청 가능합니다. 단, 진료받은 분이 치매·정신질환·의식불명 등의 부득이한 사유일 경우에는 배우자·직계가족도 신청이 가능합니다. (동거인은 신청 불가) - 본인부담상한액 초과금 대체지급 후 남은 금액은 진료받은 본인, 위임받은 배우자 또는 직계존비속, 상속대표자의 계좌로 입금하여 드립니다.

년       월       일

신청인              (서명 또는 날인)

기타 안내 및 유의사항	｢국민건강보험법｣ 제44조(비용의 일부부담) 및 같은 법 시행령 제19조(비용의 본인부담), 제81조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)에 따라 공단은 진료받은 분 성명, 진료받은 분 주민등록번호, 진료받은 분과의 관계, 신청인 성명, 신청인 주민등록번호, 전화번호, 계좌번호, 예금주 성명, 예금주 주민등록번호를 수집 ‧ 이용할 수 있습니다. 공단이 수집·이용하고 있는 개인정보는 ｢개인정보 보호법｣에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다. 보유 및 이용기간은 3년입니다.
	1) 상한액기준보험료 결정 후(진료일 기준 다음해 7월-9월부터) 분위별 차등 상한액적용, 당해 진료연도의 상한액은 최고 분위 상한액 적용 2) • 지역 및 직장 건강보험료 변동, 건강보험료 체납 후 진료, 교통·폭행사고, 업무상 재해, 진료비 재심사, 병의원 진료내용 조사(요양기관 실사), 병의원 허위·부당청구, 국고·지자체 의료비 지원(결핵·치매·암·노숙인·희귀난치질환 등), 보훈병원·대한적십자사 의료비 지원 등 • 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 2~3인실 입원료, 추나요법 본인부담금, 상급종합병원 외래 경증질환 초진·재진 진료분 등은 제외 (「국민건강보험법」 시행령 제19조 ③항) • 보험료 조정제도 개선, 소득정산 제도 시행에 따른 보험료 및 자격 변동으로 본인부담상한액 초과금이 변동 및 환수될 수 있음 • 본인부담상한제 지급 신청가능한 기간은 지급대상자로 결정하여 최초 안내문을 발송한 후 발송의뢰일 + 3일(영업일 기준)로부터 진행되며, 3년의 소멸시효를 적용합니다.(「국민건강보험법」 법 제91조)

국민건강보험공단 이사장 귀하