(서식 3-5)

2025년 김제시 일상회복지원금(카드) 신청 위임장
신청인	성 명			주민등록번 호					전화번호 (휴대폰번호)
	주 소
위임자	신청인과의 관계	성 명	생년월일			전화번호 (휴대폰번호)		개인정보 수집·이용 동의		개인정보 제3자 제공 동의		위임동의
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◆ 위 위임자는 신청인에게 김제시 일상회복지원금 신청 및 선불카드 수령에 관한 사항을 위임합니다. ◆ 신청인은 김제시 일상회복지원금 선불카드 수령 후 반드시 위임자에게 전달할 것이며, 전달하지 않을 경우 법적 책임을 지겠습니다. ◆ 2025년 김제시 일상회복지원금 선불카드 사용기한은 2025. 5. 31일까지이며, 사용기한 이후 미사용 잔액은 김제시로 환수됩니다. ◆ 신청인은 아래의 개인정보수집·이용(제3자 제공에 관한 사항 포함)에 관한 사항을 확인하였으며 이에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ◆ 신청인은 김제시 재난기본소득 지원에 관한 조례에 의한 일상회복지원금 지급 (카드신청 및 수령)을 위와 같이 신청(신청위임)하고, 선불카드를 수령하였습니다. ◆ 2025년 김제시 일상회복지원금 선불카드 수령 매수 (신청인 매, 위임자 매) 2025년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인) 김제시장 귀하
개인정보 이용에 관한 안내							유 의 사 항
□ 개인정보 수집·이용 ① 개인정보의 수집·이용 목적: 김제시 일상회복지원금 지급 및 확인 ② 수집하려는 개인정보의 항목: 성명, 주소, 휴대폰 번호, 주민등록번호 ③ 개인정보의 보유 및 이용 기간: 서비스 종료일부터 5년 ※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 김제시 일상회복지원금을 신청하실 수 없습니다. □ 개인정보 제3자 제공 ① 개인정보를 제공받는 자: 동사업 위탁기관 ② 개인정보의 수집·이용 목적: 김제시 일상회복지원금 지급 및 확인, 안내, 상담 등 ③ 수집하려는 개인정보의 항목: 성명, 주소, 휴대폰 번호, 생년월일 ④ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 서비스 종료일부터 5년 ※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 김제시 재난기본소득을 신청하실 수 없습니다.							1. 신청인 및 위임자의 신분증(주민등록증, 운전 면허증, 여권, 외국인등록증, 영주증 등)을 제시해야 합니다. 2. 다른 사람의 명의 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다. 3. 김제시 재난기본소득 지원 조례 제7조(지급 중지 및 환수 조치)에 따라 부정한 방법으로 지급 받은 경우에는 지급액이 환수처리 됩니다. 4. 교부된 선불카드는 지역경제활성화를 위해 김제시에서만 사용가능합니다.