부록 1

관련 서식

(목차)긴급돌봄 지원사업 관련 서식

연번	서식명	페이지
1	긴급돌봄 지원사업 신청서	3
1-1	긴급돌봄 지원사업 신청 위임장	4
1-2	긴급돌봄 지원사업 대상자 추천서	5
2	긴급돌봄 지원사업 개인정보수집 및 이용･제공 동의서(이용자)	6
2-1	긴급돌봄 지원사업 개인정보수집 및 이용･제공 동의서(제공인력)	7
3	긴급돌봄 지원사업 요구도 평가표	8
4	긴급돌봄 지원사업 이용 자격결정 통지서	10
4-1	긴급돌봄 지원사업 이용안내문(예시)	11
5	긴급돌봄 서비스 제공계획서(예시)	13
5-1	서비스 제공･이용 계약서(예시)	14
6	서비스 제공기록지	17
7	긴급돌봄 지원사업 이용 중지 신청서	18
8	서비스 제공 모니터링 기록지	19
8-1	제공기관 모니터링 기록지	20
9	(이용자)이의신청서	22
10	(심의위)긴급돌봄 지원사업 심의서	23
11	긴급돌봄 지원사업 결과보고서	24
12	긴급돌봄 지원사업 제공자 등록신청서	25
12-1	긴급돌봄 지원사업 제공자 등록증 재발급 신청서	27
13	제공자 등록증	28
14	보안각서(제공인력)	29
15	정산신청서	30
16	본인부담금 영수증	31
17	신청접수 현황(읍면동)	32
18	이용자 관리대장(시군구)	33
19	긴급돌봄 지원사업 제공인력 관리대장	34
20	회계관리 서식(예시)	35

서식 1	긴급돌봄 지원사업 신청서

긴급돌봄 지원사업 신청서
Ⅰ. 인적사항
성명			주민등록번호
주소
전화번호		비상연락처		가구원 수
Ⅱ. 신청 사유
Ⅲ. 첨부서류
신청인 제출서류	긴급돌봄 지원사업 신청서				수수료 없음
공동이용 행정정보	주민등록표 등･초본 건강보험자격 확인서 건강･장기요양 보험료 납부확인서(직장가입자) 건강･장기요양 보험료 납부확인서(지역가입자) 건강보험자격득실확인서
Ⅳ. 행정정보 공동이용 동의서
○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다. (□ 동의, □ 동의하지 않음) ※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다. 신청자 성명 (서명)
Ⅴ. 결과 통지방법	□ 문자 □ 서면 □ 기타( )
20 년 월 일 신청자(대리인) 성명 (서명) 담당자 성명 (서명) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하

서식1-1	긴급돌봄 지원사업 신청 위임장

긴급돌봄 지원사업 신청 위임장
수임자	성명(한자) ( )					생년월일
	주소
	위임자와의 관계					전화번호 ( ) -
본인은 위 사람에게 긴급돌봄 지원사업 신청, 자격의 변경･상실 신고에 관한 일체의 권한을 위임합니다. 년 월 일
위임자	성명 (서명 또는 인)					생년월일
	주소			전화번호
년 월 일
			위임자(본인) :		(서명 또는 인)
업무담당자 확인사항		위임자와 수임자(대리인)의 인적사항을 확인할 수 있는 신분증 또는 서류						수수료 없 음
유 의 사 항
1. 위임받는 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)을 제시하여야 합니다. 2. 전화번호에는 언제든지 연락 가능한 전화번호나 휴대전화번호를 기재하고, 그 밖에 팩스번호, 이메일 주소 등이 있으면 함께 기재하여 주시기 바랍니다. 3. 기재사항이 정확하지 않은 경우, 보완을 요청할 수 있습니다 4. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조･변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

서식1-2	긴급돌봄 지원사업 대상자 추천서

긴급돌봄 지원사업 대상자 추천서

추천인	소속
	성명		연락처	000)000-0000
추천 대상자	성명		연락처	(집) (H.P.)
	실거주 주소
대상자 희망 서비스		□ 신체활동 등 돌봄 지원 □ 가사 지원 □ 이동 지원 * 중복체크 가능
지원 대상 확인	긴급성 및 돌봄필요성 판단	갑작스러운 질병 및 부상, 주 돌봄자 부재 등 (급성기 질환, 암수술 후 퇴원 / 주돌봄자 입원･가출･구금･사망 등)
	돌봄서비스 이용 현황	□ 노인장기요양 □ 노인맞춤돌봄 중점돌봄군 □ 장애인활동지원 □ 가사･간병 지원사업 □ 기타:_____________________ □ 돌봄서비스 신청 후 선정 대기중(신청 서비스명:____________________)
	돌볼 수 있는 사람	□ 있음(□ 24시간 중 일부만 돌봄 가능 □ 필요한 돌봄 중 일부만 돌봄 가능) □ 없음
추천 사유	주 의뢰 문제(상황)
	기타 첨부 내용	(예시) 추천대상자에 대한 대상자 선정 필요성 관련 자료
20 년도 긴급돌봄 지원사업 안내에 의거하여 위 대상을 20 년도 긴급돌봄 지원사업 대상자로 지원을 요청합니다. 추천일자: 년 월 일 추천인 소속: 추천인: (서명)
접수 담당자	접수일자		담 당 자	(인)
	소 속		연 락 처

서식 2	긴급돌봄 지원사업 개인정보 수집 및 이용･제공 동의서(이용자)

긴급돌봄 지원사업 개인정보 수집 및 제공･이용 동의서(이용자)

‘긴급돌봄 지원사업’의 대상자 선정 및 서비스 지원(제공) 업무를 목적으로 개인정보를 수집하기 위하여 「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집･이용)에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

성 명
생년월일
구분	수집･이용 항목			수집･이용 목적			보유기간
① 개인정보 수집･이용 내역(필수)	인적 사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜 이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산 정보･가족관계등록 전산 정보, 병무･교정 등 자료 또는 정보			긴급돌봄 지원사업의 대상자 선정 및 서비스 지원(제공), 만족도 조사 및 성과평가			5년
② 민감정보 처리 내역(필수)	신체적 건강정보, 장기요양보험 등급, 장애 여부
③ 고유식별정보 수집･이용 내역(필수)	주민등록번호
구분	제공받는 자		제공목적		제공항목		보유기간
④ 개인정보 제3자 제공 내역(필수)	정부기관, 중앙사회서비스원, 광역지원기관, 긴급돌봄 지원사업 제공기관		긴급돌봄 지원사업 제공		성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 건강정보 등		5년
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용	- 위의 각 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 긴급돌봄 지원사업 이용 신청접수가 불가할 수 있습니다. - 개인정보는 긴급돌봄 지원사업 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.
위와 같이 ①개인정보 및 ②민감정보, ③고유식별정보를 수집･이용하고, 이를 ④제3자에게 제공하는데 동의하십니까?
동의함 □		동의하지 않음 □
구분	수집･이용 항목	수집･이용 목적				보유기간
선택적 개인정보 수집･이용 내역(선택)	보호자 성명, 관계, 연락처	긴급돌봄 지원사업의 대상자 선정 및 서비스 지원(제공), 만족도 조사 및 성과평가				5년
위와 같이 선택적 개인정보를 수집･이용하는데 동의하십니까?
동의함 □		동의하지 않음 □

인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득･재산에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜 이력에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보 등 수급자를 선정하기 위하여 필요한 정보를 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회함에 동의합니다.

20    년   월     일 ______

신청인:                  (서명)

(필요시) 법정대리인:                  (서명)

※ 반드시 본인 자필 서명 후 제출 바랍니다.

서식2-1	긴급돌봄 지원사업 개인정보 수집 및 이용･제공동의서(제공인력)

긴급돌봄 지원사업 개인정보 수집 및 제공･이용 동의서(제공인력)

‘긴급돌봄 지원사업’의  서비스 제공인력 관리를 목적으로 개인정보를 수집하기 위하여 「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집･이용)에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

성 명
생년월일
연락처
구분	수집･이용 항목			수집･이용 목적		보유기간
① 개인정보 및 고유식별번호 수집･이용 내역(필수)	성명, 주민등록번호, 병무･교정 등 자료 또는 정보			긴급돌봄 지원사업 제공인력 관리		5년
구분	제공받는 자		제공목적		제공항목	보유기간
② 개인정보 제3자 제공 내역(필수)	정부기관, 중앙사회서비스원, 광역지원기관, 긴급돌봄 지원사업 제공기관		긴급돌봄 지원사업 제공인력 관리		성명, 주민등록번호, 연락처 등	5년
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용	- 위의 각 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 긴급돌봄 지원사업 제공인력 활동이 불가할 수 있습니다. - 개인정보는 긴급돌봄 지원사업 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.
위와 같이 개인정보 및 고유식별정보를 수집･이용하고, 이를 ②제3자에게 제공하는데 동의하십니까?
동의함 □		동의하지 않음 □

20  년   월    일 ______

신청인:                  (서명)

※ 반드시 본인 자필 서명 후 제출 바랍니다.

서식 3	긴급돌봄 지원사업 요구도 평가표

긴급돌봄 지원사업 요구도 평가표

■ 돌봄대상자 인적사항

성명

생년월일

만 나이

세

성별

주소

전화번호

(집)

(핸드폰)

비상

연락처

(성  명)

(관  계)

(연락처)

가구원 수

명

■ 대상자 요구도

긴급성 및

돌봄 필요성 판단

갑작스러운 질병 및 부상, 주 돌봄자 부재 등

(급성기 질환, 암수술 후 퇴원 / 주돌봄자 입원･가출･구금･사망 등)

돌봄서비스 이용현황

□ 노인장기요양 □ 노인맞춤돌봄 중점돌봄군 □ 장애인활동지원
□ 가사･간병 지원사업 □ 기타:_____________________

□ 돌봄서비스 신청 후 선정 대기중(신청 서비스명:_____________________)

돌볼 수 있는 사람

□ 있음(□ 24시간 중 일부만 돌봄 가능 □ 필요한 돌봄 중 일부만 돌봄 가능)

□ 없음

일상생활 자립 정도

항목	완전 자립 (0점)	부분 도움 필요 (2점)	완전 도움 필요 (4점)
○ 목욕하기, 머리감기	□	□	□
○ 옷 벗고 입기	□	□	□
○ 식사하기	□	□	□
○ 체위 변경 (일어나 앉기 등)	□	□	□
○ 집안에서 이동하기	□	□	□
○ 화장실 사용하기	□	□	□
○ 세탁, 빨래, 청소하기	□	□	□
○ 장보기, 물건 사기	□	□	□

기타

□ 주거환경

항목	양호	불량/없음
○ 주거환경의 청결정도	□	□
○ 주거환경의 안전성 - 단차, 공기질 등	□	□
○ 음식물 저장 가능여부	□	□
○ 음식 조리 가능여부	□	□
○ 전기, 물 등 필수재 이용	□	□

□ 주상병 외 질병

* 치매, 뇌졸중, 고혈압, 당뇨(투석여부, 혈압 확인) 등 질환을 앓고 있는지 및
약 복용 여부

□ 그 외 서비스 제공 시 알아야 할 사항

■ 현장확인 내용

지원 필요

지원 불필요

■ 종합의견

서비스 제공 시 고려사항 등

상담을 포함한 전반적 상황을 포괄하여 작성

■ 조사자

기관

성명

조사일시

서식 4	긴급돌봄 지원사업 이용 자격결정 통지서

긴급돌봄 지원사업 이용 자격결정 통지서

신청인

성명

생년월일

전화번호

주소

휴대전화

비    고

결정사항

□ 결정(대상) □ 결정(대상 제외) □ 종결

안   내

사   항

귀하가 신청한 서비스에 대한 조사･심의 결과 긴급돌봄서비스 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

서비스명	긴급돌봄 지원사업		서비스 개시일
수행기관	기관명		대표전화
	주소

서비스 제공기간은 서비스 개시일로부터 30일이며, 긴급돌봄위원회의 결정에 따라 제공기간, 제공시간 등이 변경되거나 서비스가 종결될 수 있습니다.

해당 주소지 내 긴급돌봄 지원사업 제공기관의 서비스 제공 여력 등에 따라 바로 서비스 제공이 어려운 경우, 다른 기관으로 변경신청 하실 수 있습니다.

거주 지역, 세대구성, 수급권, 타 재가복지서비스 등의 변동이 있을 시에는 반드시 관할 주민센터 또는 서비스 수행기관에 신고하셔야 하며, 다음의 사유가 발생할 경우에는 서비스가 중단･중지될 수 있습니다.

- 거주지 이전, 서비스 자격상실, 본인의 사정(병원 입원, 해외 체류 등)으로 1개월 이상 서비스가 제공되지 않은 경우 등

- 서비스 제공자를 향한 언어 및 신체적 폭력 등을 행하거나 이에 준하여 서비스 제공이 어렵다고 판단되는 경우

서비스 신청에 대하여 위와 같이 결정되었음을 안내드리며, 상담하실 일이 있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세히 안내해드리겠습니다.

위 결정사항에 대해서 이의신청과는 별도로 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(결정이 있었던 날로부터 180일 이내) 특별자치시장･특별자치도지사･시･도지사 소속 행정심판위원회 서면 또는 온라인(www.simpan.go.kr)으로 행정심판을 제기할 수 있습니다.

년     월     일

담당자 : 직급          성명

전화번호:

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 직인

서식4-1	긴급돌봄 지원사업 이용안내문(예시)

긴급돌봄 지원사업 이용안내문(예시)

1. 긴급돌봄 지원사업 이용 안내 사항

1) 긴급돌봄 지원사업 이용자는 아래 서비스 중 이용안내문에 표기된 서비스를 이용하실 수 있습니다.

- 재가 돌봄: 서비스 제공인력이 이용자의 가정을 방문해 돌봄 및 신체활동 지원 서비스(세면, 옷입기, 식사보조 등 활동지원)

- 가사 지원: 서비스 제공인력이 이용자의 가정을 방문해 청소, 식사 준비, 설거지 등의 가사서비스

- 이동 지원: 일상생활 수행을 위한 근거리 외출(은행 방문 등) 및 병원 방문 시 동행

2) 긴급돌봄 지원사업은 예산조정, 정책변경 등 사유가 있는 경우 서비스 변경 또는 조기에 중지될 수 있습니다.

3) 지원 기간까지 서비스 이용이 가능하며, 기한 만료 시 서비스는 자동 종료됩니다.

2. 서비스 내용

서비스 내용	▶ 돌봄, 가사지원
서비스 가격	서비스 총 가격 : 월 000만원 지원액 : 월 00,000원(정부지원) 본인부담금 : 월 00,000원
본인부담금	정부에서 지원하는 월00만원을 제외한 추가금액은 본인이 부담합니다. 귀하가 납부할 금액은 월 00,000원(본인부담금)입니다. 납부는 가급적 서비스가 제공되기 전까지 제공기관에 납부하셔야 합니다. * 부득이 현금 또는 카드결제에는 영수증을 발급받아 보관하셔야 합니다.

3. 이용자 준수사항

- 이용자와 종사자는 서로 인격을 존중하고 신뢰하여야 하며, 더 좋은 서비스를 받고 제공하기 위해 다음과 같은 사항을 꼭 지켜주시기 바랍니다.

이용자 준수사항

□ 이용자는 제공인력의 인격과 전문성을 존중해야 합니다.

□  이용자는 서비스 표준 및 계약 내용의 범위를 벗어나지 않는 범위 내에서 서비스를 요청하셔야 합니다.

□  이용자가 제공인력에게 서비스를 요청할 때에는 명확하고 구체적이며 정중하게 요청하셔야 합니다.

□ 제공인력에게는 공식적인 호칭(요양보호사님 등)을 사용하시기 바랍니다.

□ 욕설, 신체적 폭력 등 인격을 무시하는 발언이나 행동을 하여서는 안 됩니다.

※ 구타 등 신체적 폭력을 행할 경우 서비스 이용 중지는 물론, 민･형사상 처벌대상이 될 수 있습니다.

	<언어･신체적 폭력의 범주>
• (언어적폭력) 욕설, 협박, 위협 등 * “야.”, “어이.” 등은 인격을 무시하는 호칭으로 들릴 수 있습니다. • (신체적폭력) 밀기, 멱살잡기, 붙잡기, 뺨때리기, 깨물기, 침 뱉기, 목 조르기, 물건 던지기, 주먹이나 발로 차기, 칼 겨눔, 찌름 등 치명적인 수준의 행위 등

□  제공인력에게 성적 수치심을 주는 성희롱이나 성폭력에 해당하는 행위를 하여서는 아니 됩니다. 특히 불필요한 신체적 접촉이나 과도한 노출, 성적 농담 등으로 불쾌감을 주는 행위도 성희롱에 속합니다.

※ 이용자 및 그 가족의 성희롱 행위가 밝혀지는 경우 해당 제공인력은 서비스 제공을 거부할 수 있으며, 정도에 따라 서비스 이용 자격 박탈, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 등에 의해 처벌받을 수 있습니다.

	<성희롱･성폭력 행위의 범주>
• (시각적성희롱) 음란한 사진･출판물, 성적인 몸짓, 과도한 신체 노출 • (언어적성희롱) 음담패설, 성적인 행위를 암시하는 말이나 농담 • (신체적성희롱) 성적 접촉, 포옹, 애무, 추행, 강간 • (기타) 음란물 보여주기나 함께 보자는 권유, 데이트나 교제 강요, 술자리 시중 요구 등 기타 사회통념상 성적 굴욕감 또는 혐오감을 느끼게 할 수 있는 언어나 행동 등

⑦ 계약에서 정한 바에 따라 시작 시각과 종료 시간을 지켜주시기 바랍니다.

⑧  서비스 제공기록지 내용(서비스일자 등)이 사실과 다름없는지 꼼꼼히 확인 후 서명에 협조해 주시기 바랍니다.

* 위 내용 중에서 보다 자세한 안내가 필요하거나 서비스 이용과정에서 도움이 필요하시면 읍･면･동 행정복지센터 또는 시･도 사회서비스원에 연락주시기 바랍니다.

서식 5	긴급돌봄 지원사업 제공계획서(예시)

긴급돌봄 지원사업 제공계획서(예시)
이 름	홍길동	생년월일			. . .
주 소		연 락 처			(집) ☎
					(휴) ☎
서비스내용	재가돌봄 및 가사 지원
서비스가격	□ 서비스가격 : 1,296,000 원 □ 본인부담률 : 10 % - 정부지원금 : 1,166,400 원 - 본인부담금 : 129,600 원
	□ 납부방법 - 본인부담금 : 가급적 서비스가 제공되기 전까지 이용자가 제공기관에 사전납부 (납부방법 :계좌이체,카드결제,현금) ▶납부계좌 : 000-0000-000-00, 00은행 (예금주 : 0000제공기관)
계약기간	2024 년 6 월 1 일 ∼ 2024 년 6 월 30 일
<서비스 제공계획>
□ 30일, 72시간 이내 작성 ㅁ 6.3.(월) 10:00~13:00 (3시간) ㅁ 6.5.(수) 10:00~13:00 (3시간) ㅁ 6.9(일) 15:00~18:00 (3시간, 주말)			□
제공기관명	:		제공인력	: (서명)

※ 본 양식은 예시로서 제공기관의 사정에 따라 임의 변경하여 사용할 수 있음

서식5-1	서비스 제공･이용 계약서 (예시)

서비스 제공･이용 계약서

○ 서비스 이용자

성  명 :	(인)  생년월일  :

주  소 :

연락처 :

○ 대리인(보호자)

성  명 :	(인) (“이용자”와의 관계 :       )

주  소 :

연락처 :	(E-mail :                       )

○ 서비스 제공기관

기관명 :	(대표자 :                     인)

주  소 :

○ 계약기간 :      년   월   일 ~      년   월   일

○ 서비스 종류, 내용, 제공시간, 제공횟수 등 구체적 사항은 “긴급돌봄 지원사업 제공계획서”와 같다.

상기 당사자 또는 대리인은 다음 계약내용에 의거하여 긴급돌봄 서비스 제공(이용)계약서를 작성하고 기명날인 후, 각각 1통씩 보관한다.

- 다    음 -

제1조(서비스 제공)

① “제공기관”은 ‘2024년 긴급돌봄 지원사업 안내(지침)’ 따른 인력을 배치하고, “이용자”의 긴급하고 일시적인 돌봄 공백에 필요한 긴급돌봄 서비스(이하 “서비스”라 한다)를 상기의 “긴급돌봄 지원사업 제공계획서(일정표 포함)”와 같이 제공한다.

② “제공기관”은 서비스의 지속성이 최대한 보장되도록 서비스 제공자(제공인력)를 배치한다.

③ “제공기관”은 시･도에서 통보한 ‘2024년 긴급돌봄 지원사업 안내(지침)’을 참고하여 서비스와 내용의 범위 내에서 서비스 계획을 수립하여 서비스를 제공하고 제공한 서비스 내용을 서비스 제공 기록지에 기입한다.

제2조(계약기간 및 계약의 만료 등)

① 이 계약의 효력기간은 상기의 기간 동안 발생하며, 당사자 간 협의에 따라 제공기간 내 계약기간을 변경할 수 있다.

② 이 계약은 “이용자”의 해지 통지나 사망 등으로 종료된다.

③ 이 계약은 다음 각 호에 해당하는 경우 해지할 수 있다.

1. “이용자”가 지침에 따른 서비스 제공 자격을 상실한 때

2. “제공기관”이 서비스 제공을 지속할 수 없는 부득이한 사유가 발생하여 이를 “이용자”에게 통지한 때. 다만, 해약의 통지는 14일 전에 하여야 한다.

④ 일시적인 병원 입원, 시설입소 등의 경우에는 이 계약의 효력을 정지할 수 있다.

제3조(서비스 내용의 변경)

① 서비스 제공과정에서 “제공기관”의 부주의 또는 실수로 인하여 계약서에 기록된 사항을 충족시키지 못하거나 “이용자”의 합리적인 요구사항을 충족시키지 못하는 경우 “제공기관”은 “이용자”의 요구에 따라 서비스 내용을 변경할 수 있다. 다만, 계약서에 포함되지 않은 요구사항은 서비스 내용의 변경사항으로 보지 아니한다.

② . 사항에 대해서 “제공기관”(제공인력 포함)은 이의를 제기할 수 있고, 폭언 등 각종 위법･부당한 행위를 “제공기관”에게 강제할 경우, 지자체는 종사자 보호를 위해 서비스 중지, 자격상실 등 필요한 조치를 취할 수 있다.

③ 계약기간 및 서비스 비용의 변경 등 주요내용이 변경되는 경우에는 해당사항에 대해 “변경계약서”를 별도 작성한다.

④ “이용자”는 “제공인력”과의 관계가 가족관계(배우자, 직계혈족 및 형제･자매, 직계혈족의 배우자, 동거자)인 경우 그 비용을 반납해야 한다.

제4조(통지사항)

① “제공기관”은 “이용자”에 대한 서비스 제공에 있어 응급상황 등 필요한 경우 대리인에게 연락을 취하여야 한다.

② “이용자”의 대리인은 대리인의 주소 또는 연락처 등이 변경되었거나 금치산 또는 파산선고 등을 받아 “이용자”의 보호 의무를 다하지 못할 사유가 발생하였을 때는 즉시 서면으로 “제공기관”에게 통지하여야 한다.

③ “제공기관”은 “이용자”의 상태변화 등 서비스의 변경사유가 발생 시에는 “이용자”가 서비스 변경신청 등을 할 수 있도록 조치하여야 한다.

제5조(개인정보 보호의무)

① “제공기관”은 “이용자”의 개인정보를 관계 규정에 따라 보호하여야 한다.

② “제공기관”은 사회서비스 제공에 필요한 “이용자”의 개인정보 자료를 수집하고 활용하며 동 자료를 사회서비스 운영주체 등에게 관계규정에 따라 제출할 수 있다.

③ “제공기관”의 개인정보 수집 및 활용에 대한 “이용자”의 승낙은 “개인정보 수집 및 이용･제공 동의서(이용자용)”로 한다.

④ “이용자”는 “제공기관”이 수집･관리하는 본인의 개인정보에 대해 알 권리가 있다.

제6조(손해배상책임)

서비스 실시 중에 “제공기관”(종사원을 포함한다)의 귀책사유로 인하여 발생한 “이용자”의 손해에 대하여는 “제공기관”은 “이용자”에게 배상한다. 다만, 천재지변, 제3자의 귀책사유로 인한 손해에 대해서는 배상책임을 지지 아니한다. “이용자”가 “제공기관”에게 손해를 끼친 경우에도 또한 같다.

제7조(분쟁해결방법)

본 서비스 이용계약과 관련하여 발생한 분쟁에 대하여 “이용자”와 “제공기관”이 합의에 따라 원만히 처리하며, 만약 당사자 간 합의에 도달하지 못한 경우에는 관련법규나 관례에 따른다.

제8조(상호협력)

① 이용자의 권리와 의무

1. 이용자는 긴급돌봄 지원사업을 이용함에 있어 본인의 인권을 침해당하지 않고 보호받을 권리가 있다.

2. 이용자는 긴급돌봄 지원사업 제공계획서 범위 안에서 서비스의 구체적인 내용을 요청할 수 있다.

3. 이용자는 서면 또는 구두로 협의되지 않은 서비스를 제공인력에게 요구해서는 안 된다.

4. 긴급돌봄 지원사업은 대상자 본인에 대한 서비스에 한정하며, 대상자가 아닌 가족, 동거인 등에게는 서비스를 제공하지 아니한다.

5. 이용자는 제공인력의 인격을 최대한 존중하고, 상대방의 신뢰관계를 저해할 수 있는 언행이나 불필요한 신체접촉은 삼가야 한다. 만약 부적절한 행위 등이 있을 시 서비스가 중단될 수 있다.

6. 제공인력에게 성적 수치심을 주는 성희롱이나 성폭력에 해당하는 행위를 하여서는 아니된다.

7. 서비스 이용자는 돌봄활동 내용 촬영을 위한 장치가(CCTV, 웹캠, 녹음기 등) 설치된 경우 「개인정보보호법」에 의거 제공인력 및 서비스 제공기관에 설치 사실과 위치를 미리 알려야 한다.

② 제공인력의 권리와 의무

1. 긴급돌봄 지원사업은 이용자에 대한 서비스에 한정하며, 이용자가 아닌 가족, 동거인 등에게는 서비스를 제공하지 아니한다.

2. 제공인력은 이용자가 서면 또는 구두로 협의되지 않은 서비스를 무리하게 요구하는 경우 이를 거부할 수 있습니다.

3. 제공인력은 이용자의 상태변화, 서비스 변경 요청 등으로 서비스 변경이 필요할 경우 제공기관에 알려야 합니다.

4. 제공인력은 이용자의 위기상황 등을 인지하였을 때 즉시 제공기관에 알려야 합니다.

5. 제공인력은 서비스 제공과정에서 취득하게 된 이용자에 대한 비밀은 철저히 보장하여야 합니다.

6. 이용자에게 성적 수치심을 주는 성희롱이나 성폭력에 해당하는 행위를 하여서는 아니된다.

서식 6	긴급돌봄 지원사업 제공기록지

긴급돌봄 지원사업 제공기록지

※ 맞춤광장 내 일지 작성은 맞춤광장 매뉴얼 p.51~54 참고

소속		이름

근무일자	근무시각	실근무시간	지원내용	이용자 확인	근무자 확인
(예시) 10.01.(월)	9:00~12:00	3시간	가사간병, 돌봄서비스지원	O	O

근무내역 (횟수)	1시간:	2시간:	3시간:	4시간:
	5시간:	6시간:	7시간:	8시간:

야간, 휴일 가산내역 (횟수)	1시간:	2시간:	3시간:	4시간:
	5시간:	6시간:	7시간:	8시간:

2인 파견 가산내역 (횟수)	1시간:	2시간:	3시간:	4시간:
	5시간:	6시간:	7시간:	8시간:

※ 반드시 (근무자/담당자) 자필 서명 후 제출 바랍니다.

담당자: o o o        (서명)

서식 7	긴급돌봄 지원사업 이용 중지 신청서

긴급돌봄 지원사업 이용 중지 신청서
신청인	성명			생년월일		. . .
	주소
	전화번호	(휴대전화)
보호자	성 명		신청인과의 관계				전화번호
중지 사유
중지 기간		1개월 이상 – 종결 1개월 이내 – 기간 내 서비스 제공 중단
위와 같이 긴급돌봄 지원사업 이용 중지를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 시･군･구청장 귀하

서식 8	서비스 제공 모니터링 기록지

서비스 제공 모니터링 기록지

1. 일반사항

제공기관명			기관장 성명
작성자 성명			작성일
이용자 성명		제공인력 성명		서비스 제공 기간

2. 서비스 제공에 대한 모니터링

기록지 작성 내용 요약	모니터링	종합의견
	□ 개선 필요	제공 기록지 작성에 있어서 이동지원 서비스 제공 시 출발-도착 장소 명기 필요
	□ 추가 필요	주거 공간 내부 정리 필요

※ 일시와 기록지 작성 내용은 서식 6의 내용을 참고하여 간략하게 요약함

3. 이용자 상담 내역

일시	상담 내용	요구 및 조치사항

4. 모니터링 반영 내용

구분	내용
검토결과 및 종합의견에 대한 반영 사항
이용자 상담 시 요구 반영 사항

서식 8-1	제공기관 모니터링 기록지

제공기관 모니터링 기록지

Ⅰ. 일반현황

1. 사업 개요

제공기관명		기관장
담당자명		전화번호
서비스 기간
소재지

2. 세입 및 세출 현황

(단위 : 천원)

구분		계	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
세입 계
세입	급여비용
	사전교육비용
	본인부담금
세출 계
세출	인건비
	운영비

Ⅱ. 분야별 점검항목

1. 인력관리

점검항목	점 검 결 과		증빙서류
○ 안전한 근무환경 조성 - 배상보험 가입 여부	결과	□ 양호 □ 미흡 (미흡사유: )	∎배상보험 가입 명단
	조치 사항
○ 인력 관리 적절성 - 인력 투입 전 준비과정 - 보안 관련 - 자격사항	결과	□ 양호 □ 미흡 (미흡사유: )	∎긴급돌봄 신청서 ∎개인정보 제공동의서 ∎근로계약서 및 근로조건 안내 동의서 ∎ 제공인력 자격증
	조치 사항

2. 예산 관리

점검항목	점 검 결 과		증빙서류
○ 인건비 지급의 적정성 - 급여지급 비율 - 사회보험료 납부 및 세금 신고	결과	□ 양호 □ 미흡 (미흡사유: )	∎급여대장 및 급여 지급 내역
	조치 사항
○ 회계 관리 - 회계 예산 관리 지침 마련 - 회계 예산 관리 지침 준수	결과	□ 양호 □ 미흡 (미흡사유: )	∎회계 및 예산지침
	조치 사항

3. 서비스 관리

점검항목	점 검 결 과		증빙서류
○ 서비스 제공 기록 - 근로 일지 작성 - 전자시스템 활용여부	결과	□ 양호 □ 미흡 (미흡사유: )	∎ 근로일지 ∎ 전산시스템 입력 실적
	조치 사항

Ⅲ. 기타사항

기타 확인사항

서식 9	(이용자) 이의신청서

■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제12호서식] <개정 2023.1.1>
이의신청서
처리기간			별도안내
신청인		성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)
		주 소		(전화번호 : )
대리 신청인		성 명			주민등록번호 (외국인등록번호 등)		신청인과의 관계
		주 소		(전화번호 : )
처 분 내 용				[ ] 선정 [ ] 보장변경/중지/정지/상실 [ ] 환수 [ ] 기타
처분이 있음을 안 연월일				년 월 일
처분통지를 받은 경우 통지를 받은 연월일				년 월 일
처분의 내용 또는 통지된 사항
이의신청 취지 및 사유
「사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제17조,「국민기초생활 보장법」제38조,「한부모가족지원법」제28조,「긴급복지지원법」제16조,「기초연금법」제22조,「장애인복지법」제84조,「장애인활동 지원에 관한 법률」제36조,「의료급여법」제30조제1항,「장애인연금법」제18조,「장애아동 복지지원법」제38조,「아동수당법」제19조,「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제12조제1항 및「민원 처리에 관한 법률」제18조에 따라 위와 같이 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치시장․특별자치도지사․시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ교육감 귀하
구비서류	1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(기초연금, 장애인연금, 장애수당, 아동수당 관련 이의신청을 대리하는 경우에만 해당합니다)							수수료 없음
안내사항
1. 기초생활보장 및 차상위계층 확인서 발급의 경우 시장ㆍ군수ㆍ구청장(교육급여의 경우 시･도교육감)이 이의신청을 접수한 날로부터 10일 이내에 이의신청에 대한 의견서와 관계서류를 첨부하여 시․도지사(특별자치시장․특별자치도지사 및 시․도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장․특별자치도지사 및 시․도교육감)에게 송부합니다. 다만, ① 기초연금 결정에 대한 이의신청은 접수한 날로부터 30일 이내(단, 특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), ② 의료급여 수급권자의 자격, 의료급여 및 급여비용에 대한 이의신청은 60일 이내(30일 범위 내 연장가능), ③ 한부모가족지원 및 장애인복지 관련 이의신청의 경우에는 30일 이내, ④ 장애인연금 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내), ⑤ 장애인활동지원은 접수한 날로부터 60일 이내(30일 범위 내 연장가능), ⑥ 장애아동가족지원, 장애아가족양육지원 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단,특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), ⑦ 발달장애인 주간활동지원, 방과후활동지원 결정 등에 대한 이의신청은 접수한 날로부터 60일 이내, ⑧ 영유아보육지원은 접수한 날로부터 30일 이내, ⑨ 아동수당지원 결정 등에 대한 이의신청은 접수한 날로부터 30일(단, 부득이한 사유가 있는 경우에는 60일이내)이내, ⑩ 사회서비스이용권 발급 관련 이의신청은 접수한 날로부터 15일 이내 결정통지 처리합니다. 2. 기초생활보장 및 차상위계층 확인서 발급의 경우 시ㆍ도지사는 시ㆍ군ㆍ구청장으로부터 이의신청서를 받았을 때(특별자치시장․특별자치도지사 및 시․도교육감의 경우에는 직접 이의신청을 받았을 때를 말한다) 30일 이내에 처리합니다. 다만, 긴급복지지원 관련 이의신청의 경우 시ㆍ도지사는 시ㆍ군ㆍ구청장으로부터 이의신청을 송부 받은 날로부터 15일 이내에 처리합니다. 3. 다른 법률에 규정이 없는 경우 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제17조에 의해 처분을 받은 날로부터 90일 이내에 처분을 결정한 보장기관의 장에게 이의신청을 할 수 있으며, 이의신청을 받은 보장기관의 장은 접수한 날부터 10일이내에 처리합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

서식 10	(심의위) 긴급돌봄 지원사업 심의서

긴급돌봄위원회 심의서

1. 회의명: 제 00차 긴급돌봄 위원회

2. 회의일시(의결기한):

3. 심의안건:

4. 보고안건:

5. 심의안건별 심의서

심의항목		의결		기타의견
		찬성(O)	반대(X)
1
2

5. 보고안건에 대한 의견:

부의 안건에 대하여 위와 같이 심의합니다.

년    월     일

긴급돌봄위원          (인) 서명

긴급돌봄위원장 귀하

서식 11	긴급돌봄 지원사업 결과보고서

긴급돌봄 지원사업 결과보고서

작성자		작성일	2024. . .

대상자 성명		소재지 주소
제공인력 성명		서비스 제공 기간	년 월 일 ~ 년 월 일
개입 사유	돌봄 가족 부재 및 관계기관 의뢰
서비스 제공내용	교통 지원, 식사 보조, 청소, 반찬만들기
조치사항	1차 서비스 제공 후, 욕구사정 진행하여, 서비스 제공내용 변경
최종 결과	□ 서비스 종결
	□ 서비스 연장
	□ 서비스 연계 (연계기관 및 서비스 : )
종결 의견 (사후관리 등)	종결이후에 대한 내용 (예)건강회복, 병원입원, 장기요양등급 인정. 장애인활동지원서비스 이용 등

서식 12	긴급돌봄 지원사업 제공자 등록신청서

긴급돌봄 지원사업 제공자 등록신청서
※ 제2쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.										(2쪽 중 제1쪽)
접수번호			접수일						처리기간	30일
①서비스 종류
사회서비스 제공자
②신청인 (대표자)		성명(법인･단체는 대표자)						주민등록번호
		법인･단체명						법인등록번호
		주소						전화번호
③기관명								사업자등록번호(고유번호)
④소재지		주소
		전화번호		팩스번호				전자우편주소
⑤설립구분		[ ] 국가 [ ] 지방자치단체 [ ] 법인( ) [ ] 개인 [ ] 기타( )
⑥시설기준		시설면적 m2				설비･비품
⑦인력기준		기관장 및 관리책임자 총 명				제공인력 총 명
⑧기관장		성명		자격				경력
⑨관리책임자		성명		자격				경력
⑩지급계좌		예금주		은행명				계좌번호
｢긴급돌봄 지원사업 안내｣ 따라 위와 같이 긴급돌봄 서비스 제공자 등록을 신청합니다.
년 월 일
신청인							(서명 또는 인)
시･도지사					귀하
신청인 제출서류	1. ｢2024 긴급돌봄 지원사업 안내｣에 따른 등록기준을 충족하는지를 확인할 수 있는 서류(인력의 자격증 사본, 근로계약서 등) 각 1부										수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인만 해당합니다) 2. 건물등기부등본
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(2쪽 중 제2쪽)
동의서
본인은 긴급돌봄 지원사업 제공자로 등록한 후 ｢긴급돌봄 지원사업 안내｣ 따라 제공하는 사회서비스의 종류･내용, 인력, 시설･장비 등의 현황 정보 등을 성실히 제출하고, 서식에 따라 그 정보 등을 게시할 것을 서약합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
작성방법
① 기관에서 제공하려는 사업명을 적습니다. ② 법인인 경우에는 법인명, 법인 대표자 성명, 법인등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. 법인이 아닌 경우에는 신청인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소 및 전화번호를 적고, 단체인 경우에는 단체명을 적습니다. ③ 등록하려는 제공기관의 명칭, 사업자등록번호 또는 고유번호를 적습니다. ④ 등록하려는 제공기관의 주소, 전화번호, 팩스번호, 전자우편주소를 적습니다. ⑤ 등록하려는 제공기관의 형태를 표기합니다. * 법인의 경우 ( )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인, 학교법인 등 구체적으로 적습니다. 단체인 경우 비영리민간단체, 종교단체. 법인이 아닌 사단, 재단 등 구체적으로 적습니다. ⑥ 등록하려는 제공기관의 시설면적과 통신설비, 집기 등 사업 수행에 필요한 설비와 비품을 적습니다. ⑦ 등록하려는 제공기관의 기관장, 관리책임자, 제공인력의 수를 적습니다. ⑧･⑨ 기관장 및 관리책임자의 성명, 자격, 경력을 적습니다. ⑩ 기관장 명의(법인인 경우 법인 명의)의 계좌번호 등을 적습니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				(시･도)
	신청서 작성				▶	접 수
								▼
						서면 심사 및 실제 조사
								▼
						검토 및 결재
								▼
	등록증 수령	◀				등록증 발급

서식12-1	긴급돌봄 지원사업 제공자 등록증 재발급신청서

긴급돌봄 지원사업 제공자 등록증 재발급신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	7일
제공자	기관명	사업자등록번호
신청인 (대표자)	성명(또는 법인명)	주민등록번호(법인등록번호)
주소	전화번호
신청내용	등록번호	등록일
재발급 신청 사유 ［ ］분실 ［ ］훼손
｢긴급돌봄 지원사업 안내｣에 따라 긴급돌봄 서비스 제공자 등록증의 재발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시･도지사	귀하
첨부서류	사회서비스 제공자 등록증(손상되어 못 쓰게 된 경우에만 제출합니다)	수수료 없음
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	서면심사	□	검토 및 결재	□	등록증 재발급	□	등록증 수령
신청인		처리기관 (시･도)		처리기관 (시･도)		처리기관 (시･도)		처리기관 (시･도)		신청인
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

서식 13	긴급돌봄 지원사업 제공자 등록증

등록번호 제2024-00호

긴급돌봄 지원사업 제공기관 등록증

1. 기관명 :

2. 법인･단체명:

3. 대표자 성명:

4. 기관장 성명:

5. 소재지:

6. 사업자등록번호(또는 고유번호):

위와 같이 긴급돌봄 지원사업 제공기관으로 등록되었음을 확인합니다.

년         월         일

시･도지사	직인

서식 14	보안각서(제공인력)

보  안  각  서

본인은 긴급돌봄 지원사업의 제공인력으로, 서비스 제공에 있어 업무상 알게 된 이용자의 개인정보에 관하여 ｢개인정보 보호법｣에 따라 아래와 같이 비밀을 엄수할 것을 서약합니다.

-  아   래  -

1. 본인은 「개인정보보호법」 및 관계법령을 준수한다.

2. 업무수행 기간 중 알게 된 이용자 및 보호자의 개인정보를 업무 목적으로만 사용하며, 기관 내부 및 외부의 제3자에게 누설･유포하지 않으며 절대 비밀을 유지한다.

3. 이용자의 정보를 개인적으로 보유하거나 유용하지 않으며, 무단으로 수집하여 사용하지 않는다.

4. 본인의 고의 또는 과실로 이용자의 개인정보 유출 혹은 본 서약서상의 의무이행을 소홀히 함에 따른 문제 발생 시, 모든 민･형사상 책임을 지고, 어떠한 처벌도 감수한다.

본인은 위의 내용을 모두 확인하였습니다.

20   년   월   일

서  약  자 :               (서명/인)

제공기관장 :               (서명/인)

서식 15	정산신청서

긴급돌봄 지원사업 비용 지급청구서

급여(서비스)

대상자

인원: 10명

성명: 홍길동, 김철수,......

서비스

제공기관

기관명:

사업자번호:

전화번호:

주소:

당월 청구금액:   금1,000,000원(금일백만원)

제공내용

금액

횟수

청구금액(지급금액)

1시간

23,000

회

원

2시간

40,000

회

원

3시간

52,000

회

원

4시간

65,000

회

원

5시간

81,000

회

원

6시간

96,000

회

원

7시간

111,000

회

원

8시간

130,000

회

원

소 계

원

금액

야간, 휴일 등 가산금액(지역별 설정)

횟수

청구금액(지급금액)

1시간

회

원

2시간

회

원

3시간

회

원

4시간

회

원

5시간

회

원

6시간

회

원

7시간

회

원

8시간

회

원

소 계

원

금액

제공인력 2인 파견 가산 금액

횟수

청구금액(지급금액)

1시간

회

원

2시간

회

원

3시간

회

원

4시간

회

원

5시간

회

원

6시간

회

원

7시간

회

원

8시간

회

원

소 계

원

수령기관

금융기관명

계좌번호

예금주

사업자등록번호

우리 기관은 긴급돌봄 지원사업 대상자에게 돌봄 서비스를 제공하고 위와 같이 제공단가 지급을 청구합니다.

년 월 일
청구인 정보		성명			(서명 또는 인)
서비스 제공기관(청구기관) 과의 관계

서식 16	본인부담금 영수증

본인부담금 영수증

(제공기관 보관)

거래번호 :

서비스명 :

이용자명 :                (서명)

금    액 : 서비스 가격                       원
정부 지원금                       원
본인 부담금                       원

위 본인부담금(      원)을 20  년    월     일

수령하였습니다.

년     월      일

◯◯◯◯제공기관 대표 (인)

본인부담금 영수증

(이용자 보관)

거래번호 :

서비스명 :

이용자명 :                (서명)

금    액 : 서비스 가격                       원
정부 지원금                       원
본인 부담금                       원

위 본인부담금(      원)을 20  년    월     일

수령하였습니다.

년     월      일

◯◯◯◯제공기관 대표 (인)

※ 본 양식은 예시로서 제공기관의 사정에 따라 임의 변경하여 사용 할 수 있음

※ 이용자 서명은 보호자 서명으로 대체 할 수 있음

서식 17	신청접수 현황(읍면동)

신청접수 현황(읍면동)

연번	성명	생년 월일	주소	연락처	신청사유	추천 여부	추천기관	자격요건 확인 결과	현장 방문
1	홍길동	1955. 5.5.	대상시 선정면 OOO	000-000-0000	보호자의 갑작스러운 부재로 인한 돌봄 필요	O/X	oo병원 퇴원지원실	충족/ 미충족	진행/ 미진행

서식 18	이용자 관리대장(시군구)

이용자 관리대장(시군구)

연번	성명	생년월일	주소	연락처	신청사유	추천 여부	필요도	선정 결과	결과 통지	타 서비스 연계
1	홍길동	1955.5.5.	대상시 선정면 OOO	000-000-0000	보호자의 갑작스러운 부재로 인한 돌봄 필요	O/X	상/중/하	대상/ 비대상	서면/ 문자	OO 연계

서식 19	긴급돌봄 지원사업 제공인력 관리대장

긴급돌봄 지원사업 제공인력 관리대장

연번	성명	주민등록번호	주소	주요 활동지	자격사항	교육사항	제공 서비스	급여 (월)	4대보험 가입여부
1	김OO	590101-1234567	서울시 중구 삼일대로 OOO건물 OO호	서울시 중구	사회복지사 1급 요양보호사	교육기관, 교육과정명, 수료여부	가사 지원	0,000,000원	O
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4
5
6
7
8
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10

서식 20	회계관리 서식(예시)

회계관리 서식

연번	예산과목	세부집행내역	집행일	예산금액	집행금액	예산잔액
1	일반운영비/민간사업지원금/긴급돌봄서비스 비용	10월 서비스 비용 집행	24.05.07.	40,010,000원	4,758,000원	35,252,000원
2
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