「외래진료 본인부담차등 기준 등에 관한 고시」제정안

1. 제정이유

연 365회 초과 외래진료 본인부담률 90% 적용을 규정한「국민건강보험법」 시행령 제19조 제1항 [별표2] 5호의2가 신설(’24.4.19 공포, ’24.7.1 시행)됨에 따라, 고시로 위임된 사항과 그 시행에 필요한 세부 사항을 정하는 것으로 외래진료 본인부담 차등 적용 범위 등을 정하려는 것임

2. 주요내용

가. 외래진료 본인부담 차등 적용에 관한 적용 제외 기준 규정(안 제2조)

나. 외래진료 본인부담 차등 적용 제외 기준 해당 여부 심의·의결을 위한 과다의료이용심의위원회 설치 및 구성에 관하여 규정(안 제3조)

다. 과다의료이용심의위원회 소집 관련 규정(안 제4조)

라. 과지급된 공단부담금 환수 관련 규정(안 제5조)

마. 외래진료 본인부담 차등 적용을 위한 세부 사항은 공단의 이사장이 별도로 정할 수 있도록 규정(안 제6조)

3. 참고사항

가. 관계법령 : 「국민건강보험법」제44조 및 동법 시행령 제19조 제1항 별표2

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 합 의 : 별도조치 필요 없음

라. 기 타 : 행정예고(2024. 6. 18. ～ 6. 27.)

보건복지부 고시 제2024-131호

외래진료 본인부담차등 기준 등에 관한 고시

국민건강보험법 제44조 및 같은 법 시행령 제19조와 별표2 제5호의2에 따른 「외래진료 본인부담차등 기준 등에 관한 고시」를 다음과 같이 제정·고시합니다.

2024년   6월   28일

보건복지부장관

제1조(목적) 이 고시는 「국민건강보험법 시행령」 제19조 및 별표2 제5호의2의 외래진료 본인부담차등에 관하여 위임한 사항과 그 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(적용 범위) 「국민건강보험법 시행령」(이하 ‘영’이라 한다.) 제19조 및 별표2 제5호의2 다목의 “보건복지부장관이 정하여 고시하는 사람”이란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.

1. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제7조에 따라 등록된 산정특례 대상자로서 해당 산정특례 질환으로 외래진료를 받은 사람

2. 제1호에 해당되지 않는「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 산정특례 대상자로서 「장애인복지법」에 따른 장애의 정도가 심한 장애인(이하 ‘중증장애인’이라 한다.)(다만, 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 별표6에 따른 질환으로 연 365회를 초과하여 외래진료를 받은 사람은 제외한다.)

3. 제1호, 제2호에 해당되지 않는 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 산정특례 대상자 또는 중증장애인으로서 제3조 과다의료이용심의위원회를 통해 영 별표2 제5호의2 다목 4)의 “불가피하게 연간 365회를 초과하는 외래진료가 필요한 사람”이라고 심의·의결된 사람(다만, 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」별표6에 따른 질환으로 연 365회를 초과하여 외래진료를 받은 사람은 제외한다.)

제3조(과다의료이용심의위원회 설치 및 구성) ① 제2조 제3호 해당 여부에 대한 의학적 타당성, 필요성 등을 심의·의결하기 위하여 국민건강보험법(이하 ‘법’이라 한다.) 제13조에 따른 국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라 한다.)에 과다의료이용심의위원회(이하 ‘심의위원회’라 한다.)를 둔다.

② 심의위원회는 위원장을 포함하여 33명 이내의 위원으로 구성한다.

1.「의료법」에 따라 의사‧한의사‧치과의사 면허증을 취득한 후 5년이 지나고 의과대학‧치과대학‧한의과대학 또는 의료기관에 종사한 진료과목별‧전문진료 분야별 전문의

2. 보건복지부 소속 공무원 1명

3. 공단 소속 직원 1명

4. 법 제62조에 따른 건강보험심사평가원 장이 그 소속 직원 중에서 추천하는 사람 1명

③ 심의위원회의 위원장은 제2항 제1호에 따른 위원 중에서 호선한다.

제4조(심의위원회 소집) 심의위원회의 회의는 제3조 제3항에 따른 위원장이 제2항의 위원 중에서 10명 이내의 위원을 선정한 후 이들을 소집하여 개최한다. 이 경우 다음 각 호에 해당하는 위원을 각 호에 해당하는 인원 이상 반드시 선정해야 한다.

1. 제2항 제1호에 따른 위원: 2명

2. 제2항 제2호에 따른 위원: 1명

3. 제2항 제3호, 같은 항 제4호에 따른 위원: 각 1명

제5조(부당이득 환수) 공단은 영 제19조 및 별표2 제5호의2에 따른 본인일부부담금이 적용되지 아니하여 공단의 부담금이 과지급된 경우에는 민법 제741조에 따라 과지급된 부분에 해당하는 부담금을 환수할 수 있다.

제6조(세부 운영사항) 이 고시에서 정한 사항 외에 외래진료 본인부담차등 적용, 심의위원회 임기, 운영 등에 관하여 필요한 세부사항은 공단의 이사장이 별도로 정한다.

제7조(재검토기한) 보건복지부장관은 이 고시에 대하여 「훈령ㆍ예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 2024년 7월 1일을 기준으로 매 3년이 되는 시점(매 3년째의 6월 30일까지를 말한다)마다 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다.

부      칙

제1조(시행일) 이 고시는 2024년 7월 1일부터 시행한다.

제2조(적용례) 「국민건강보험법 시행령」 제19조 및 별표2 제5호의2의 “연간 외래진료 횟수”는 매해 1월 1일부터 12월 31일까지를 기준으로 산정한다. 다만, 2024년은 7월 1일부터 12월 31일까지를 기준으로 외래진료 횟수를 산정한다.