서식1		월세지원 신청(변경)서

청년월세 한시 특별지원 신청(변경)서 (신청 □, 변경 □)
(2쪽 중 1쪽)
처리기간	별도안내
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		세대주와의 관계		전화번호
주소
휴대전화
주거급여 중복신청 여부	(○, ×)	주거급여 수급여부	(○, ×)	보장기관 (시․군․구)
전자우편
지자체 또는 국토부 월세지원사업 수혜 중 여부	(○, ×) ※ 월세 수혜 중	청약통장 가입여부	(○, ×) ※ 종류무관
가족구성1)	청년 독립가구	신청인과의 관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	세대주와 동거여부 (미동거사유)	학력· 재학여부	직업
배우자 관계2) ([ ]법률혼 [ ]사실혼 [ ]사실상 이혼)
원가구
거주 조건등	주택유형	임차보증금	월세	임차면적	비고3)
주택	□단독주택 □다가구주택 □영업겸용 단독주택 □다중주택 □아파트 □연립주택 □다세대주택	원	원	㎡	(공동임차인 경우 신청자 지분율 등 기재)
준주택	□오피스텔 □고시원 □기숙사 □노인복지주택	임대차기간	. . .～ . . .
기타	□쪽방 □여관·여인숙 □기타( )	계약일자	. . .	전대차 여부	(○, ×)
지급 계좌	신청인과의 관계	성 명	금융기관명	계좌번호	비고(사유)4)
통지방법	[ ] 서면 [ ] 전자우편(E-mail) [ ] 문자메시지서비스(SMS) [ ] 기타 ( )
작성방법
1) 청년독립가구: 청년, 배우자, 직계비속 및 동일 주소지에 거주하는 그 외 민법상 가족 원가구: 청년가구, 1촌이내 직계혈족(부․모) 2) 해당자에 한함 3) 신청인 명의로 계약체결 하지 않은 경우 전입신고 및 월세이체 내역 자료 첨부, 공동임차인 계약 시 계약서에 지분율이 표기되어 있지 않은 경우 인원수로 나누어 계산 4) 청년 본인명의 통장개설이 불가능한 경우, 보조사업자(시·군·구)가 확인하여 사유를 반드시 기재 / 디딤씨앗계좌(CDA) 등이 있는 경우에도 반드시 기재 5) 거주지·계약조건 변경 등으로 변경신청하는 경우, 신청인·거주조건·지급계좌란만 작성
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(2쪽 중 2쪽)
개인정보 수집 및 활용 동의		확 인 (√ 체크)
1. 수집·이용에 관한 사항 ※ 신청인은 개인정보 수집 및 활용 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 청년월세 지원금을 받을 수 없습니다. □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보조사업자(시·군·구청장)가 「보조금 관리에 관한 법률」제26조의3 및「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조에 따라 지원대상자의 확인 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. □ 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산에 관한 정보, 사회보장급여(주거급여)의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 월세지원 대상자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보, 국세(사업자등록정보,임차보증금 포함)ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항 및 ｢사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제34조에 따라 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지 및 지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음)하고, 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.		[ ]
유 의 사 항		확 인 (√ 체크)
1. ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 지원금을 받거나 타인으로 하여금 지원금을 받게 한 경우, 지원금을 지급 목적과 다른 용도에 사용한 경우 등에는 지원금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 지원금을 받은 자 또는 지원금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역 또는 벌금의 처분을 받을 수 있습니다.		[ ]
2. 청년월세 지원금 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
3. 지급기간 동안 주소지 변경(동일주소지에서 계약내용 변경사항도 포함) 등으로 임대차계약이 변경되는 경우 관할 지자체에 신고할 의무가 있으며, 사유발생일로부터 15일 이내 변동사항 미신고 또는 신고내용이 부정확할 경우 월세지원이 중지될 수 있습니다.
4. 주거급여와 청년월세 한시 특별지원 사업을 동시에 신청한 경우, 주거급여 수혜여부 결정 후 청년월세 한시 특별지원 수혜여부를 결정하며, 월세지원금 지급시 주거급여액중 월차임분을 차감하고 지원합니다.
5. 지자체, 청년월세 지원사업 수혜 중인 경우에는 수혜 종료 후 신청이 가능합니다.
6. 필요서류를 제출하지 않은 경우 월세지원에서 제외될 수 있으며, 보완요청 후 15일 이내 자료 미 제출 시 직권으로 신청이 취소됩니다.(서류 미비 시 보완요청 후 필요서류가 모두 제출된 날을 신청일로 적용)
본인은 개인정보 활용 동의 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 청년월세 지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 특별자치시장․특별자치도지사․시장․군수․구청장 귀하
구비서류	1. 본인확인 및 가족관계 증빙 서류 ㅇ 청년이 미혼인 경우: 청년본인 및 부·모의 가족관계증명서 ㅇ 청년이 기혼인 경우: 청년, 배우자, 청년의 부·모 및 배우자의 부·모의 가족관계증명서 2. 소득재산신고서 3. 위임장 및 위임자와의 관계를 확인할 수 있는 서류 4. 임대차계약 증빙 서류(임대차계약서, 전대차계약서, 입실서, 기숙사비 납부 영수증 등) 5. 건축물대장·건축물현황도 및 임대차계약서(전대차계약인 경우에 한함) 6. 최근 3개월간 월세 지급을 확인할 수 있는 서류(계약 후 월세지원 신청일까지 월세이체내역이 3회 미만인 경우 해당기간 월세 1회 이상 이체내역 제출) 7. 청년 본인의 통장사본 8. 부채 증빙 서류(청년가구의 경우 임차보증금 목적으로 받은 대출금, 원가구의 경우 주택소유 및 임차보증금 목적으로 대출받은 대출금, 대출받은 기관으로부터 주택구입 또는 임차보증금 마련 용도가 기재된 부채만 인정)

서식2		소득ㆍ재산 신고서

소득ㆍ재산 신고서 [□신규 □변경] * 아래 소득, 재산, 부채 사항 중 음영부분은 정보시스템을 통한 조회 결과가 적용될 수도 있습니다.
가구원 성명1)
신청인과의 관계
소득사항	근로 소득	상시근로	원	원	원	원
	사업 소득	기타(자영업)	원	원	원	원
	재산 소득	임대소득	원	원	원	원
		이자소득	원	원	원	원
	기타 소득	공적이전소득2)	원	원	원	원
재산사항		건축물 (주택, 건물, 시설물)	원	원	원	원
		선 박	원	원	원	원
		토지	원	원	원	원
		항공기	원	원	원	원
		자동차	□ 차량명( )	□ 차량명( )	□ 차량명( )	□ 차량명( )
		임차보증금	□ 전ㆍ월세보증금 ( 원) □ 상가보증금 ( 원) □ 기타 ( 원)	□ 전ㆍ월세보증금 ( 원) □ 상가보증금 ( 원) □ 기타 ( 원)	□ 전ㆍ월세보증금 ( 원) □ 상가보증금 ( 원) □ 기타 ( 원)	□ 전ㆍ월세보증금 ( 원) □ 상가보증금 ( 원) □ 기타 ( 원)
		분양권	원	원	원	원
		조합원 입주권	원	원	원	원
		회원권	원	원	원	원
부 채3)		금융기관 대출금	원	원	원	원
		금융기관외 기관 대출금	원	원	원	원
위와 같이 소득·재산 내역을 신고합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
1) 제1호서식 월세지원 신청(변경)서에서 작성한 가구원(원가구·청년가구) 중 소득이 있는 가구원 성명 2) 공적이전소득 : 법령 등에 의해 정기적으로 지급되는 각종 수당ㆍ연금ㆍ급여ㆍ기타 금품(국민연금급여, 사학퇴직연금급여, 공무원퇴직연금급여, 군인퇴직연금급여, 별정우체국연금, 산재보험급여(휴업급여, 장해급여, 유족급여, 상병보상금) 등) 3) 부채의 용도가 주택구입, 임차보증금 대출인 경우만 작성
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

서식3		서약서

＇청년월세 한시 특별지원＇ 지원 서약서

＇청년월세 한시 특별지원＇과 관련하여 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 및 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 지원금을 받거나 타인으로 하여금 지원금을 받게 한 경우, 지원금을 지급 목적과 다른 용도에 사용한 경우 등에는 지원금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 지원금을 받은 자 또는 지원금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역 또는 벌금의 처분을 받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 유 의 사 항 >
• 지급기간 동안 주소지 변경(동일 주소지에서 계약내용 변경사항도 포함) 등 임대차계약이 변경되는 경우, 부모와 합가, 주택 소유, 군복무 등 월세지원의 중지 사유가 발생되는 경우 관할 지자체에 반드시 신고하여야 합니다. • 변동사항 미신고 또는 신고내용이 부정확한 경우 월세지원이 중지될 수 있으며, 관련법령에 의거 지원금 환수 및 처벌을 받을 수 있습니다. • 지원금을 지급 목적과 다른 용도에 사용한 경우 관련법령에 의거 지원금 환수 및 처벌을 받을 수 있습니다.

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성명             (서명)