위    임   장

【수임자】

성   명 :                    (인)(주민등록번호 :           )

주   소 :

상기(수임)자에게 위임자 본인_________________

(주민등록번호 :                    )의 보험가입‧미청구보험금  조회신청 및 동 조회결과의 통보수령 행위 일체를 위임합니다.

붙 임 : 위임자 인감증명서(용도 : 보험가입‧미청구보험금 조회신청용) 1부.

20  .   .     .

위임자 :       (인)(인감도장 날인)