「광주형 청년일자리 공제」가입 신청서(기업용)
* 신청일(최초 서류제출일) 기준으로 제출(증빙)서류와 대조 후 작성하시기 바랍니다. 제출(증빙)서류의 발급일 유효기간은 모집공고(25.03.04.) 이후 신청일이 포함된 월부터 인정됩니다. (ex. 신청일이 4월 4일인 경우 4월 1일 이후 발급서류부터 인정, 4월 이전 발급서류 불인정) * (제출절차) (한글워드작성 권장) 작성 후 직인날인 → 광주청년통합플랫폼에 스캔 파일 업로드
기업명				대표자성명
사업자(법인) 등록번호				고용보험 피보험자수 (*대표 및 이사 제외)			명
소재지
주된 업종				인력파견‧공급업 (용역,도급등)			□ 예 □ 아니오
자동이체 신청일	□ 5일 □ 20일			연락처
환급계좌 (예금주:기업)			은행
담당자성명	부서명		연락처(휴대폰)			이메일
공제 가입 청년 인원수		명
위와 같이 「광주형 청년일자리 공제」사업의 가입을 신청합니다.
신청일 2025년 월 일			기업명						(직인날인)
(재)광주경제진흥상생일자리재단 대표이사					귀하
제출(증빙)서류 - 총 10종								제출여부체크
1. 가입 신청서(기업용) (서식1)
2. 부정수급 방지 확인서(기업용) (서식2)
3. 사업장정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서 (서식3)
4. 사업자등록증명(* 법인 – 등기사항전부증명서(현재 유효사항))
5. 4대 사회보험 사업장 가입자 명부
6. 국세 납세증명서
7. 지방세 납세증명서
8. 중소기업 확인서
9. 가입 청년 근로계약서
10. 환급계좌 통장 사본
* 서류 1~10번호 순서대로 스캔 후 파일 저장 → 광주청년통합플랫폼> 신청하기> 제출서류> 기업제출서류에 파일 업로드 * 파일명: 가입신청(기업명기재) ex) 가입신청((주)홍길동)

부정수급 방지 확인서 (기업용)

당사는 ｢광주형 청년일자리 공제｣ 사업 가입에 있어 아래와 같이 가입 제외요건에 해당되지 않음을 확인합니다. 만약 기재내용이 사실과 다를 경우 지원금 반환, 추가징수 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.

* 신청일(최초 서류제출일) 기준으로 다음 사항을 확인하시기 바랍니다.

* (제출절차) 출력 후 자필 작성 및 직인날인 → 광주청년통합플랫폼에 스캔 파일 업로드

광주형 청년일자리 공제 가입 제외 사유
① 「중소기업기본법」제2조에 따른 중소기업 범위에 해당되지 않는 기업 * 비영리목적 개인사업자(어린이집, 관리사무소 등) * 비영리법인 및 단체, 조합, 협회(민법‧특별법에 따른 종교법인‧학교법인‧ 의료법인‧사회복지법인‧재단법인‧비영리특별법인 등) * 외국법률에 따라 설립된 외국법인	［ ］예 ［ ］아니오
② 고용노동부 장관이 명단 공개한 기간 내에 있는 ‘임금체불 사업주’ * 고용노동부(https://www.moel.go.kr)>정보공개>기타>체불사업주명단공개	［ ］예 ［ ］아니오
③ 지원제외 업종에 해당하는 기업 * 「청소년보호법」제2조제5호(청소년유해업소), 「풍속영업의규제에관한법률」제2조(풍속영업의범위), 「사행행위등규제및처벌특례법」제2조제2호(사행행위영업)에서 정하는 업종 - 단란주점, 유흥주점, 노래연습장업, 비디오물감상실업, 무도장업, 복권발행업 등 별첨2자료에서 업종 확인 * 근로자 파견업체 및 근로자 공급업체(용역 업체 등 포함)	［ ］예 ［ ］아니오
④ 국세, 지방세를 체납 중인 기업	［ ］예 ［ ］아니오
⑤ 휴‧폐업 중인 기업	［ ］예 ［ ］아니오
기업의 준수 사항
가. 기업은 가입청년의 임금‧근무시간‧근무지 등을 허위로 신고해서는 안 됩니다. 나. 기업은 「광주형 청년일자리 공제」가입을 이유로 기존의 임금을 삭감 또는 가입하지 않은 직원 대비 낮은 임금을 지급해서는 안 됩니다. 다. 기업은 기업부담금을 가입청년이 직접 납부하도록 하거나 기업이 납부한 후 나중에 가입청년으로부터 돌려받는 행위를 해서는 안 됩니다. 라. 기업은 가입기간동안 기업 소재지 또는 가입 청년의 근무지를 광주지역 외 지역으로 변경할 경우 기업귀책사유의 중도해지에 해당됩니다.	［ ］예 ［ ］아니오

확인일  2025년  월  일

확인자 성명

(서명)

기업명

사업자등록번호

(직인날인)

(재)광주경제진흥상생일자리재단 대표이사

귀하

사업장정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서(기업용)

(재)광주경제진흥상생일자리재단(이하 경일재단 이라한다.)은 「광주형 청년일자리 공제」사업 참여에 있어 아래와 같이 사업장 정보 및 소속 근로자의 개인정보를 수집‧이용하거나 제3자에게 제공하고 있습니다.

* 소속 근로자의 개인정보는 4대 사회보험 사업장 가입자명부 및 해당 사업 업무 담당자에 해당합니다.

* (제출절차) 출력 후 자필 작성 및 직인날인 → 광주청년통합플랫폼에 스캔 파일 업로드

• 사업장정보 및 소속 근로자 개인정보 수집 및 이용 동의서

수집 및 이용기관	항목	목적	보유 및 이용 기간
광주광역시 경일재단	사업자등록번호, 법인등록번호, 대표자성명, 기업 담당자성명, 소재지, 연락처, 메일, 계좌번호, 4대사회보험 사업장 가입자명부(소속 근로자 개인정보 포함), 업종, 고용보험 피보험자수, 국세 및 지방세 체납내역 등	사업 신청자격 적격여부 판단, 계약‧유지관리‧지급, 만족도 조사, 성과분석, 통계 등 정책자료에 활용 등	(준영구) 사업장 자료 수집 및 사업 성과분석 및 통계 정책자료 (5년) 사업 신청자격 및 자격유지의 적격여부 판단 출력 자료

위의 정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 사업참여가 불가능할 수 있습니다. 위와 같이 정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?

- 기업 담당자(개인정보) □동의 □동의하지 않음  - 기업 대표(사업장정보) □동의 □동의하지 않음

• 사업장정보 및 소속 근로자 개인정보 제3자 제공 동의

수집 및 이용기관	항목	목적	보유 및 이용 기간
협력은행 한국고용정보원 지자체 * 광주광역시 협력업체(기관) ** 경일재단의 협력업체(기관)	사업자등록번호, 법인등록번호, 대표자성명, 기업 담당자성명, 소재지, 연락처, 메일, 계좌번호, 4대사회보험 사업장 가입자명부(소속 근로자 개인정보 포함), 업종, 고용보험 피보험자수, 국세 및 지방세 체납내역 등	사업 신청자격 적격여부 판단, 계약‧유지관리‧지급, 만족도 조사, 성과분석, 통계 등 정책자료에 활용 등 *, ** 협력업체(기관) 제공은 홍보 등 프로그램 운영 목적	(준영구) 사업장 자료 수집 및 사업 성과분석 및 통계 정책자료 (5년) 사업 신청자격 및 자격유지의 적격여부 판단 출력 자료

위의 정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 사업참여가 불가능할 수 있습니다. 위와 같이 정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

- 기업 담당자(개인정보) □동의 □동의하지 않음  - 기업 대표(사업장정보) □동의 □동의하지 않음

확인일  2025년  월  일

확인자 성명

(서명)

기업명

사업자등록번호

(직인날인)

(재)광주경제진흥상생일자리재단 대표이사

귀하

「광주형 청년일자리 공제」(기업용) 계약취소‧중도해지‧만기해지 신청서
* 제출절차: (작성방법 무관) → 작성 후 직인날인 → 메일(juhee235@gjep.or.kr) 제출
1. 공제부금 납부 이전인 경우 □ 계약취소							2. 공제부금 납부 이후인 경우 □ (계좌개설 이후) 중도해지 □ (만기일 이후) 만기해지
기 업 사업장정보	(공제)청년성명
	사업장명							사업자(법인)등록번호
	소재지							연락처
	이메일							공제부금 자동이체일		□ 5일 □ 20일
	환급계좌 (예금주 기업)			은행명				계좌번호
해지 사유	계약 취소	□ 상품내용 불만족 □ 경제적 부담 □ 단순 변심 □ 소재지 변경(광주 이외 지역) □ 중도퇴직(이직) □ 근무지 변경(광주 이외 지역) □ 기타( )
	중도 해지	기업귀책	□ 공제부금 미납(총 3개월(3회차)) □ 청년의 업무상 재해 발생 □ 부정수급 등 불법행위 □ 소재지변경(광주이외의 지역) □ 근무지변경(광주이외의 지역) □ 기타( )								□ 청년퇴직(권고사직 등) □ 휴·폐업, 부도, 해산 □ 단순변심 □ 경제적 부담 □ 상품내용 불만족
		청년귀책	□ 공제부금 미납(총 3개월(3회차)) □ 부정수급 등 불법행위 □ 사업자등록 □ 주소지변경(광주이외의 지역) □ 기타( )								□ 청년퇴직(자발적) □ 단순변심 □ 경제적 부담 □ 상품내용 불만족
(유의사항) 공제부금 매칭 청년이 여러 명일 경우 1인당 1장씩 작성 계약취소는 기업 또는 청년의 일방 신청에 의해 가능 중도해지의 경우 기업과 청년의 쌍방 신청에 의해 가능(귀책사유확인) (제출서류) 환급계좌 통장 사본(법인인 경우 반드시 예금주 기업 명의) 만기(중도)해지 신청 – 사업자등록증명, 4대사회보험사업장가입자명부 ※ 중도퇴사자의 경우 고용보험 피보험 자격상실신고서 제출(상실코드 확인必)
신청일 2025년 월 일						신청 기업명						(직인날인)
(재)광주경제진흥상생일자리재단 대표이사									귀하