<별지 제1호 서식>

여성농업인 행복바우처 지원신청서
여성농어업인	우편번호 (5자리)			주 소
	성 명			주민등록 번 호				연락처 (핸드폰)
농업 규모	농지소유 면 적		ha	양축규모		소/ 돼지/ 닭/ 기타/
	임업규모		ha	어업규모		어선수/ 양식면적/ 기타/
개인정보 제공 동의사항		정보를 제공받는 기관			당해 읍·면·동, 시·군청, 도청, 농협중앙회·영업본부·시․군 지부
		정보의 수집‧이용 목적			여성농어업인 행복바우처 카드 발급대상자 확정 및 관리
		개인정보의 항목			주소, 전화번호, 성명, 주민등록번호, 농업규모, 주소지 거주여부, 농업경영체등록여부, 건강보험자격득실사항, 사업자등록여부, 바우처카드번호, 바우처카드잔액
		개인정보 보유 및 이용기간			2024. 01. ∼ 2028. 12. <보유기간 경과시 파기>
신청인은 상기내용이 사실과 틀림없음을 확인하며, 기재 내용이 허위인 경우 지원금 전액 회수 등 불이익을 감수하겠으며, 금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 제3조, 시행령 제3조,「개인정보보호법」제15조 및 제17조, 제18조, 제23조, 제24조에 따라 위와 같이 개인정보의 제공활용과「여성농어업인 행복바우처 카드」발급을 위하여 본인의 개인정보를 농협에 제공하는 것에 대하여 동의합니다. ☞ 위 신청자는 농업․농촌 및 식품산업 기본법 제3조 및 여성농어업인 육성법 제2조 따라 실제로 농업에 종사하며 주업이 농어업임을 확인함. 2024. . . [ ] 동의 [ ] 동의안함 여성농어업인(신청인) : 성명 (인) 읍․면․동장 귀하
※ 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 여성농어업인 행복바우처 지원에 제한을 받을 수 있습니다.
읍․면․동 확인내용							확 인 자
▪ 주소 및 도내지역 거주여부 : 일치( ), 불일치( )							직
▪ 농업경영체 등록여부 확인 : 등록( ), 미등록( )
							성 명		(서명)
▪ 전업적 직업 보유 여부 : 보유( ), 미보유( )
▪ 영농규모별 지원대상 해당 여부 : 여( ), 부( )

※ 작성요령

- 지원대상 농어업인 기준표 적용[붙임 3]

- 전산시스템 입력 관련, 우편번호 필히 기재 요망

<별지 제2호 서식>

충청북도 여성농어업인 행복바우처카드 발급 위임장
위임하는 사 람	성 명		주민등록 번 호
	주 소		전화번호
위임받는 사 람	성 명		주민등록 번 호
	주 소
	위임자와의 관 계		자 택
			핸 드 폰
상기 위임자는 위임받는 사람에게 충청북도와 ( )시군에서 시행하는 여성농어업인 행복바우처 지원사업 행복바우처카드 발급에 대한 권한을 위임합니다. 2024년 월 일 위임하는 사람 (인)