체크리스트	경기도 아동돌봄 기회소득 신청서류

제출서류		제출	미제출
필수	□ 참가신청서 - 참가신청서(고유번호증 별첨) - 공동체 소개서(공동체 운영규약 별첨) - 공동체 구성원 명단(개인정보 동의 포함)	☑ ☑ ☑	☐ ☐ ☐
	□ 공동체 활동 계획 및 실적 - 공동체 활동계획서 - 공동육아․돌봄활동 등 활동 실적 및 증빙자료	☑ ☑	☐ ☐
	□ 증빙자료 및 제증명 서류
	- 공간 등기부등본․건축물 대장	☑	☐
	- 공간확보 증빙자료 (계약서 또는 사용승낙동의서)	☑	☐
	- 안전보험 가입증권	☑	☐
선택 (해당 있을 경우)	□ 중앙부처 또는 지자체 인허가․등록증 (비영리단체 등록증, 비영리법인 허가증, 협동조합․ 사회적협동조합 허가증, 작은도서관 등록증 등)	☑	☐

※ 모든 필수서류 구비 후 제출·신청하여야 하며, 서류 미비 또는 누락 시 반려함

필수서류 □

□ 참가신청서

□ 공동체 소개서

□ 공동체 구성원 명단

필수서류 □

경기도 아동돌봄 기회소득 참가신청서

공동체

기본현황

공동체명

(기관․단체명)

※ (예시) 우리마을 아이 사랑방

고유번호증

※ (예시) 123-45-56789  * 고유번호증(사본) 별첨

공동체 주소

※ 도로명 주소 기준으로 상세 주소까지 기재

설립일자

년

월

일

구성원 수

총 00명(여 00 / 남 00)

대표자

정  보

이    름

연 락 처

이 메 일

실무자

정  보

이    름

※ 대표와 동일할 시, 작성 생략

연 락 처

이 메 일

돌봄

서비스

현황

운영시간

※ 평일, 휴일, 방학기간 등 구분 작성(요일, 시간대 기재)

·(평일) 월~금 00시 ~ 00시

·(휴일) 토~일 00시 ~ 00시

·(방학) 월~토 00시 ~ 00시

정원

(아동수)

00명

이용아동수

(현재, 1일 평균)

00명

돌봄대상 연령

만 00세 ~ 만 00세

공동체 운영

필수서류 □-1

현황

공동체

소개

·(자유로운 내용으로 간략(2~3줄) 서술)

주요

돌봄활동

·(자유로운 내용으로 간략(2~3줄) 서술)

재원 마련

(✔, 복수 가능)

회비

공모

사업

후원

기타

(작성)

최근 3년 지원사업 참여내역

(부처, 지자체, 교육청 등)

사업년도

기관명

지원예산액

사업명

2025(예정)

2024

2023

2022

이 신청서에 기재된 내용과 첨부자료는 모두 사실임을 약속합니다.

년     월      일

공동체(기관․단체) 대표자 :         (서명 또는 인)

※ 대표자 본인이 경기민원24에 직접 로그인․제출 시, 서명인 생략 가능함

별첨		고유번호증

※ 고유번호증 스캔본·이미지 등 파일 제출

아동돌봄 공동체(단체·기관) 소개서

기본

현황

공동체명

구성원 수

(전체)

총 00명(여 00 / 남 00)

현재 돌봄활동에 참여하는 구성원 수

(실질적 상주하면서 돌봄활동 참여)

총 00명(여 00 / 남 00)

세부

소개

결성 계기

및 특징

·(자유롭게 서술)

필수서류 □-2

운영위원회

(의사결정 회의체)

구성

·운영 규약(회칙)

* 규약 필수. 없을 시 신청 반려

있음

☑

없음

☐

·운영위원회 여부

있음

☑

없음

☐

·위원회 개최 횟수(평균)

월 (   ) 회 또는 주 (   )회

·위원(운영진) 수 / 평균 참여자 수

00 명 / 0 명

주요

활동 이력

및

내용

·(자유롭게 서술)

※ 공동체 공동육아 및 돌봄활동과 관련하여 최초 결성 이후 현재까지 주요 활동내용, 성과, 사업실적 및 지역협력 네트워크 활동 등을 요약하여 작성

사업

참여

(신청)

동기

및

기대

효과

·신청동기 (자유롭게 서술)

·기대효과 (자유롭게 서술)

※ 아동돌봄 기회소득 지원 시, 공동체 및 구성원 또는 돌봄아동 및 부모 등에게

발생할 수 있는 기대효과(돌봄공백 해소 통한 주민 삶의 질 개선, 주민공동체 활성화 등)

사업성과(계량)	현재		목표(기대)
돌봄 아동 수 증가		➡
프로그램 개최 횟수 증가		➡
※ 위는 예시이므로 참고하여 자유롭게 작성

비고

자체 홍보방안

(홈페이지 등)

※ 공동체 구성원․돌봄아동 모집 홍보수단 등 자유롭게 작성

(○○○ 공동체명) 비상연락체계

‣ 공동체 주소

□ 공동체 비상연락처

역 할	이 름	연 락 처
대 표		010-1234-5678
시설관리자
이용관리자
실무자
구성원
구성원
…

※ 공동체 사정에 따라 자유롭게 작성

□ 비상상황 연락처

상황(또는 기관)	연 락 처
화재, 구조, 구급, 재난, 응급의료	국번 없이 119
범죄신고, 긴급출동	국번 없이 112
관할 파출소(또는 지구대)
전기고장(한국전력공사)	(국번) 123
가스고장(한국가스안전공사)	(국번) 1544-4500
보건복지상담센터	국번 없이 129

별첨		공동체 운영 규약(규정 또는 회칙)

공동체 운영 규약(규정 또는 회칙)

※ 한글·스캔본·이미지 등 파일 별도 첨부 제출(별도 서식 없음)

공동체 구성원 명단(개인정보 활용 동의 포함)

※ 직계가족은 다수인 경우에도 1인으로 간주, 1회성 단순참가자는 포함하지 않음

연번

공동체 구성원 인적사항

자필 서명

(개인정보 동의)

담당

분야

(역할)

성명

성별

생년월일

주소

(가족 여부 확인을 위한, 동호수까지 기재 요망)

연락처

(휴대폰)

1

대표자

홍길동

남

24.3.25.

수원시 영통구 도청로 30

010-1234-5678

2

실무자

(회계)

필수서류 □-3

필수서류 □-3

3

실무자

(사무)

필수서류 □-3

4

.....

5

....

6

회원

7

회원

8

회원

9

회원

10

회원

11

회원

12

회원

13

회원

※ 칸이 부족하면 추가 작성

필수서류 □-3

※ 개인정보 수집․목적 : 경기도 아동돌봄 기회소득 지원사업 추진, 실태분석 등 위하여 성명, 연락처 등의 개인정보를 수집․이용 및 제공하는 것에 대한 동의임(개인정보를 수집하여 이용목적 이외에 다른 용도로 이용하거나 동의 없이 제3자에게 제공하지 않음)

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

경기도는 「경기도 아동돌봄 기회소득 지원사업」과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집․이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집ㆍ이용 내역

수집·이용 목적	아동돌봄 기회소득 신청 및 공동체 검증, 통계·현황 관리, 실태분석 등
수집·이용 항목	성명, 성별, 생년월일, 주소(동호수를 포함한 상세주소), 연락처(휴대폰)
보유·이용 기간	5년간

※ 귀하는 위의 개인정보 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 아동돌봄 기회소득 사업 참가 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	아동돌봄 기회소득 사업 연구용역 수행기관
제공 목적	돌봄공동체 실태분석, 사업 개선방안 등 위한 연구
제공 항목	성명, 성별, 생년월일, 주소(동호수를 포함한 상세주소), 연락처(휴대폰)
보유·이용 기간	3년간

※ 귀하는 위의 개인정보 제공에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 아동돌봄 기회소득 사업 참가 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집․이용 및 제공에 동의함에 따라 자필서명(앞장 공동체 구성원 명단)하였음을 알려드립니다.

필수서류 □

□ 공동체 활동 계획서

□ 공동체 활동 실적 및 증빙자료

필수서류 □-1

아동돌봄 공동체 활동 계획서

공간

현황

위치(주소)

면    적

㎡

소 유 자

필수서류 □-1

월 임대료

(관리비 포함)

사용기간

(계약기간)

2024.01.01. ~ 2025.12.31.

공간구성

․ 방, 주방, 화장실 등 공간별 세부 기재

(예 : 방 2, 거실 1, 내부 화장실 1, 외부 화장실 1, 주방 1)

안전

대책

안전보험

가입기간

00년 00월 00일 ~ 00년 00월 00일

안전관리자

시설관리자

(돌봄공간 담당·책임)

이  름

연락처

이용관리자

(돌봄아동

담당·책임)

이  름

연락처

주민 및 돌봄

수요

※ 마을주민 참여수요, 돌봄아동 이용수요 등 기술 (지역 특성 등과 연계)

운영

계획

운영일시

(요일, 시간대 등)

※ 기본(평일), 주말(휴일), 방학, 운영시간 등 구체적 작성

(기본) 월~금 14:00~19:00

(주말) 토~일 10:00~14:00

(방학) 월~금 11:00~19:00

돌봄아동

모집·홍보

계획

※ 돌봄아동 모집 및 홍보방안 작성

돌봄활동

종사자

모집·근무

계획

※ 돌봄활동 구성원, 주민, 봉사자 등 모집 및 활용 계획

운영비

확보 방안

※ 공동체 돌봄 활동 및 지속을 위한 회비, 수익활동, 모금, 후원행사, (유･무형) 기부 등의 자부담 마련 방안

지역자원 활용 및

연계 내용

※ 함께하는 주민 모임 및 단체, 구체적 참여․지원 내용 등 작성

2025년 아동돌봄공동체 주요 활동 계획
기간	프로그램명	추진내용	소요예산액 (단위 : 천원)	재원 마련 (회비, 공모사업, 기타 등)
3월
4월
5월
6월
7월
8월
9월
10월
11월
12월

※ 월 단위로, 주요 행사․활동․프로그램 등 2건 이상 작성

돌봄공간 내·외부 사진 및 주변 전경

돌봄 활동이 주로 이루어질 공간을 중심으로 2장 이상 첨부
돌봄 공간 현장 내부 사진

주 출입구를 포함하여 외부 전경 사진을 2장 이상 첨부
돌봄 공간 현장 외부 사진

공동체가 위치한 마을 전경 사진 2장 첨부
대상부지 주변 전경

아동돌봄 공동체 활동 실적

필수서류 □

▸(실적기준) ’23. 1월 ~ 참가신청일, 1개월 이상 활동(가급적 최근 활동)

▸(작성내용) 주 단위로, 구체적으로 주요 활동 내용 작성

※ (유의사항) 지원 검토를 위한 객관적 자료에 해당하므로 도 및 시군 담당자의

필수서류 □-2

원활한 판단을 위하여 충실한 작성을 요청드림

▸(증빙자료) 활동사진 및 기록, 돌봄아동 일지 등 자유롭게 필수 제출(별첨)

▸(인정기준) 활동 내용(1주 기준, 최소 1건 이상 작성) 및 증빙자료 검토 후 인정(4주 연속 활동 = 1개월)

연도	월	주	활동․행사․ 프로그램명	주요내용	증빙자료 유형(내용)	소요예산액 (단위 : 천원)	소요재원 (회비, 공모사업, 기타 등)
2024년	12월	1주	가정의 달 행사	․ (일시/장소) ․ (참석인원) ․ (활동내용) ※ 자유롭게 작성하되, 언제, 어디서, 누가, 무엇을, 어떻게 하였는지 드러날 수 있도록 작성	활동사진, 출석부 등	200	회비, 참가비
		2주
		3주
		4주

필수서류 □-2

별첨		활동 실적 증빙

돌봄공동체 활동 실적 증빙자료

※ 스캔본·이미지 등 파일 별도 첨부 제출 (별도 서식 없음)

필수서류 □

(증빙자료 및 제증명 서류)

□ 공간 등기부등본·건축물 대장

□ 공간확보 증빙자료(계약서 또는 사용승낙 동의서)

□ 안전보험 가입증권

필수서류 □-1

※ 등기부등본 또는 건축물대장 스캔본·이미지 등 파일 제출

필수서류 □-2

부동산(건물) 사용승낙서

1. 소 재 지 :

성 명		연락처
주소지

2. 소 유 자

3. 사용면적 : 000㎡

위 부동산에 대하여 아래와 같이 사용하도록 승낙하였음을 확인합니다.

가. 사용자(공동체명/대표자) :

나. 사용기간 : 2025년 00월 00일 ~ 0000년 00월 00일

다. 사용조건 : 아동돌봄공동체의 아동 돌봄을 위한 사무실 용도

2025년    월     일

소 유 자 :        (서명)

필수서류 □-3

안전보험 가입증권 증서

□ 돌봄공간 안전보험 의무가입 (2가지 종류)

① 화재 손해배상책임(또는 재난배상책임보험)

② 안전사고 손해배상책임(예 : 영업배상책임보험)

※ 안전보험 가입증권 증서 스캔본·이미지 등 파일 제출

선택서류

중앙부처 또는 지자체 인허가․등록증

제2000-00-00호

법인설립허가증

1. 법 인 명 칭  :

2. 소  재  지  :

3. 대  표  자

․ 성    명  :

․ 생년월일  :

․ 주    소  :

4. 사 업 내 용

-

-

5. 허 가 조 건 : 뒷면에 기재

「민법」 제32조 및 「0000부 소관 비영리법인의 설립 및 감독에 관한 규칙」 제4조의 규정에 따라 위 법인의 설립을 허가합니다.

2000년 0월 00일

경 기 도 지 사

※ 허가증, 등록증 등 스캔본·이미지 등 파일 제출