노인 안질환(백내장)수술 지원 신청서

신 청 자
성 명				연락처	자택
대상자와의 관계					휴대폰
지 원 대 상 자
성명				생년월일
주소	제주시
연락처
진단명	백내장		수술병원 수술일
구 분*	□ 만 65세이상 기초연금수급자 □ 기초생활수급자(의료급여) □ 등록장애인 □ 국가유공자(본인)
위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 백내장수술 지원을 신청합니다. 신 청 일 2023 년 월 일 신 청 자 (인) 제주시 제주보건소장 귀하
※ 첨부서류 : 기초연금수급자확인서/ 수급자증명서/ 신분증(장애인, 국가유공자)

[서식 4-앞]

개인정보 수집 및 이용 ․ 제공 동의서
□ 동의자 성명 :	□ 주민등록번호 : -
제주시제주보건소는 개인정보보호법에 명기된 관련 개인정보보호 규정(뒷면참조)에 의거, 노인복지법 제27조(건강진단)에 의한 업무를 처리함에 있어 상담, 검진, 수술 지원 등 각종 서비스 제공을 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집 ․ 이용하며, 서비스 이용과 관련된 공공기관에 동 개인정보가 제공합니다.
□ 개인정보 수집 ․ 제공 항목 ○ 인적사항 : 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 연령, 의료보장, 수술일, 의뢰병□의원 ○ 관련사항 : 백내장수술 신청서, 백내장 수술의뢰서
□ 개인정보 수집 및 이용 ․ 제공 목적 귀하의 개인정보를 아래와 같은 목적으로 수집 및 이용·제공합니다. ○ 백내장수술비 지원 관련 상담 ○ 백내장수술비 지원 ○ 노인 안보건사업에 대한 통계
□ 개인정보 보유 및 이용기간 ○ 상기 내용은 개인정보보호법을 기준으로 함 ○ 상기 개인정보의 이용목적 소멸 시까지 보유
□ 개인정보 제공기관 및 제공방법 ○ 제주시 제주보건소, 백내장 수술시행 의료기관 ○ 상기 기관에 업무 담당자가 관련 자료송부
※ 상기 내용과 관련, 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으며, 거부 시 각종 서비스 제공이 제한됩니다.
상기명 본인은“개인정보보호법ˮ에 명기된 관련 법률에 의거하여 개인정보 수집 및 이용 ․ 제공에 동의합니다.
년 월 일
동의인： (서명) 지원 대상자와의 관계： * 대리인이 서명할 경우, 사유 기재

[서식 4-뒤]

개인정보보호법

[타법개정 2017. 7. 26 법률 제14839호]

제15조(개인정보의 수집･이용)

① 개인정보처리자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 개인정보를 수집할 수 있으며 그 수집 목적의 범위에서 이용할 수 있다.

1. 정보주체의 동의를 받은 경우

2. 법률에 특별한 규정이 있거나 법령상 의무를 준수하기 위하여 불가피한 경우

3. 공공기관이 법령 등에서 정하는 소관 업무의 수행을 위하여 불가피한 경우

4. 정보주체와의 계약의 체결 및 이행을 위하여 불가피하게 필요한 경우

5. 정보주체 또는 그 법정대리인이 의사표시를 할 수 없는 상태에 있거나 주소불명 등으로 사전 동의를 받을 수 없는 경우로서 명백히 정보주체 또는 제3자의 급박한 생명, 신체, 재산의 이익을 위하여 필요하다고 인정되는 경우

6. 개인정보처리자의 정당한 이익을 달성하기 위하여 필요한 경우로서 명백하게 정보주체의 권리보다 우선하는 경우. 이 경우 개인정보처리자의 정당한 이익과 상당한 관련이 있고 합리적인 범위를 초과하지 아니하는 경우에 한한다.

② 개인정보처리자는 제1항제1호에 따른 동의를 받을 때에는 다음 각 호의 사항을 정보주체에게 알려야 한다. 다음 각 호의 어느 하나의 사항을 변경하는 경우에도 이를 알리고 동의를 받아야 한다.

1. 개인정보의 수집･이용 목적

2. 수집하려는 개인정보의 항목

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간

제17조(개인정보의 제공)

① 개인정보처리자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당되는 경우에는 정보주체의 개인정보를 제3자에게 제공(공유를 포함한다. 이하 같다)할 수 있다.

1. 정보주체의 동의를 받은 경우

2. 제15조제1항제2호･제3호 및 제5호에 따라 개인정보를 수집한 목적 범위에서 개인정보를 제공하는 경우

② 개인정보처리자는 제1항제1호에 따른 동의를 받을 때에는 다음 각 호의 사항을 정보주체에게 알려야 한다. 다음 각 호의 어느 하나의 사항을 변경하는 경우에도 이를 알리고 동의를 받아야 한다.

1. 개인정보를 제공받는 자

2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

3. 제공하는 개인정보의 항목

4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간

5. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용

③ 개인정보처리자가 개인정보를 국외의 제3자에게 제공할 때에는 제2항 각 호에 따른 사항을 정보주체에게 알리고 동의를 받아야 하며, 이 법을 위반하는 내용으로 개인정보의 국외 이전에 관한 계약을 체결하여서는 아니 된다.

[서식 5]

행정정보 공동이용사전동의서

1. 사무의 명칭：	❏ 노인건강관리
	․ 노인안질환사업(백내장. 개안수술)	□

2. 공동이용 행정정보(구비서류)

공동이용 행정정보(구비서류)	동의여부(동의시 서명 또는 인)
주민등록표 등․초본

3. 이용기관의 명칭 ： 제주시 제주보건소

본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.(위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음)

	2023 년	월 일
동의인	성명	: (서명 또는 인)
	주민등록번호	:
	전화번호	: