붙임5		이의신청서

이 의 신 청 서
신청인	성 명			생년월일 (외국인등록번호)
	주 소		(전화번호 : )
신청내용			※ 이의신청 내용을 간략히 기술
개인정보 수집･활용 및 행정정보 공동이용						동 의
□ 개인정보 활용 목적 ｢보조금 관리에 관한 법률｣제26조의3에 따라 민생600 보성사랑지원금 대상자의 선정 및 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. □ 활용할 개인정보 인적사항 등 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보, 국민건강보험 등 자료 또는 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다. * 민원인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5에 따라 5년간 보유하고 (보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기합니다.						[ ]
위와 같이 이의신청을 합니다. 2022년 월 일 신청인(위임한 사람) (서명 또는 인) 보성군수 귀하
민원인 제출서류		1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류(담당공무원 확인사항에 포함된 서류는 제외) 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류