「동구 맘택시」운영 사업 신청 서약서 및 개인정보 제공 동의서

□ 신청자격, 지원금 관련 등에 대한 서약

본인은 「동구 맘택시」 운영 사업 신청함에 있어 아래의 내용을 확인하고 서약하며, 서약 (제출)한 내용이 사실과  다를 경우 지원 취소 또는 지원금 환수 등의 조치가 있더라도 이의를 제기하지 않을 것임을 서약합니다.

내 용	확인여부 (체크)
● 본인은 광주광역시 동구에 주민등록을 두고 실제 거주함	□
● 본인은 임신부이거나 만 12개월 미만의 영유아와 함께 동일 세대를 구성하고 있는 보호자임	□
● 본인은「동구 맘택시」택시 이용은 협약된 택시 전화 호출 후, 의료목적으로 보건소, 병·의원, 한방병·의원 외출 시, 택시 이용 후, 증빙자료(택시 영수증, 병원 관련 영수증) 제출 시, 교통비가 지원됨을 알고 있음 ※ 「동구 맘택시」협약 택시 : 광주빛고을콜택시(전화 호출 시, 전용번호 ☎062-447-0982)	□
● 지원금은 최대 10만원(월 2만원 × 5개월) 내, 지급은 ’23.10월·12월 중순, ’24. 2월 중순에 지급됨을 알고 있음	□
●「동구 맘택시」협약된 택시 이용 시, 택시요금은 책임배차비용이 포함되며, 비용은 2,000원임을 확인함	□
● 본인은 사업기간 중 전출, 말소할 경우, 이를 보건소로 통보를 해야하며「동구 맘택시」운영 사업 교통비 지원이 중지되고, 본인이 아닌 다른 사람이「동구 맘택시」교통비 지원금을 지급 받은 경우 환수 조치됨을 알고 있음	□

□ 「동구 맘택시」 사업의 대상자 선정 및 서비스 지원(제공) 업무를 목적으로 개인정보를    수집하기 위해 「개인정보보호법」 제15조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

1.  개인정보를 제공받는 기관 및 사업： 광주광역시 동구 / 「동구 맘택시」 운영 사업

2. 개인정보수집 · 이용 목적 : 「동구 맘택시」 운영 사업 지원대상자 선정 및 관리, 만족도 조사 및 성과평가

3. 개인정보수집항목

가.  임신부 및 영유아 가정(보호자)：성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 관계, 휴대폰번호, 계좌번호 등

나. 영유아 : 성명, 주민등록번호

4. 개인정보보유 및 이용기간 : 「동구 맘택시」 운영 사업 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

5. 개인정보 조회･열람･활용 동의내용

가. 주민등록등(초)본 조회･열람(주소, 세대원 수, 출생여부 확인)  나. 가족관계증명서(가족관계, 혼인 여부 및 가족 수 확인)

다. 가족관계 확인 및 선정기준 확인을 위한 ʻ행정정보공동이용ʼ 조회 동의

6. 개인정보 수집 동의 거부

가. 귀하는 본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 지원 신청이 제한됩니다.

성 명	개인정보 수집 및 이용	고유식별정보 처리	민감정보 처리	업무위탁에 따른 개인정보 처리
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음

본인은 「동구 맘택시」 운영 사업과 관련하여 신청자격, 지원금 관련 등에 대한 서약 및 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 조회 열람 활용에 동의합니다.

	2023 년 월 일
신청인	성 명 : (서명 또는 인)

광주광역시 동구청장 귀하