제1형 당뇨병 의료비 지원 신청서
등록 대상자	성명			주민등록번호
	주소
	연 락 처
	지급계좌	금융기관: 예금주: 계좌번호:
대리 신청인 (보호자 등)	성명			주민등록번호
	관계			연 락 처
처방전 발행 요양기관	명칭			요양기관번호
	처방전 발행일			요양비 청구기간
당뇨병 관리기기 구입 및 청구내역	종류		구입금액(판매금액)		준요양기관(판매업소)명/사업자등록번호
	□ 연속혈당측정용 전극		원
	□ 연속혈당 측정기		원
	□ 인슐린자동주입기		원
위와 같이 제1형 당뇨병 환자 의료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청의 경우) 인천광역시 연수구청장 귀하
제출서류
1. 의사의 처방전(당뇨병 관리기기 또는 연속혈당 측정용 전극 처방전) 1부. 2. 세금계산서, 현금영수증(신용카드 매출전표) 등 가입자나 피부양자가 지출한 금액 명세를 확인할 수 있는 서류 각 1부. 3. 주민등록등본(가족관계증명원) 1부. 4. 신분증 사본 1부. 5. 통장 사본 1부.
행정정보 공동이용 사전 동의서
○ 공동이용 행정정보(담당공무원 확인 사항):주민등록 등·초본 ○ 민원 사무 명칭:「제1형 당뇨병 의료비 지원 신청」 본인은 위 사무처리와 관련하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 제출 서류를 확인하는 것에 동의합니다(위에 기재된 공동이용 행정정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 해당 서류를 제출해야 함). 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 인천광역시 연수구청장 귀하