<양식 3-3>

학교장 자체해결 결과 보고서

* 사안번호: (                  )학교    202  -(   )호:

피해학생	소속학교	학년/반	학생성명	보호자성명
가해학생	소속학교	학년/반	학생성명	보호자성명
사안 조사 내용	사안 내용을 사안조사 보고서를 참고하여 구체적으로 기록 (발생 일시, 사안 내용 등)
학교장 자체해결 결과	학교폭력 전담기구 심의결과 및 피해학생과 가해학생 사이에 합의된 결과를 기록 예) ∙ 전담기구 심의 결과, 학교장 자체 해결 요건 4가지를 모두 충족함. ∙ 피해 관련 학생 및 보호자 모두 학교장 자체 해결을 희망함.
학교장 자체해결 결과를 보고합니다. 202 .OO.OO OO학교장