[별지 제1호서식]
위 임 장 위임인(위임하는 사람) 성 명： 생 년 월 일： 주 소： 연 락 처： 대리인(위임받는 사람) 성 명： 생 년 월 일： 주 소： 연 락 처： 위임인(신청인)과의 관계： 위 위임인은 성동구 산후조리비용 지원사업 신청 관련 모든 사항을 대리인에게 위임합니다. 20 년 월 일 위 임 인： (서명 또는 인)