동작구 청년 맞춤형 공공주택 입주 신청서	접수번호
(담당자 작성)
신청주택 [7개 중 택일]	□ STUDIO상도16, 신규공급16세대 (국사봉12길 6)	□ STUDIO상도14, 재공급 1세대 (양녕로23길 122)	□ STUDIO상도15, 재공급 3세대 (양녕로22나길 50)
□ 소살리토 상도, 재공급 2세대 (성대로11길 48)	□ STUDIO사당19, 재공급 1세대 (사당로20나길 58-8)	□ STUDIO사당16, 재공급 2세대 (사당로2사길 23)
□ STUDIO대방56, 재공급 7세대 (여의대방로62길 22)	※ 선택(해당)하는 칸에 명확하게 ■ 또는 ☑ 표시
신청자격 [3개 중 택일]	□ 19세 이상 39세 이하인 서울시 거주자	□ 동작구 소재 사업장·공무원학원에 3개월 이상 근무(수강) 중인 자	□ 서울시 소재 대학 재학생 (휴학 중 포함, 대학원 제외)
신 청 인	성명		주민등록번호	-
주 소	(주민등록상 주소 기입)
휴대폰번호		서울시 전입일	(해당 시)
이메일주소	@	동작구 전입일	(해당 시)
가구원 수 및 소득현황	가구원 수 (본인 포함)	인	소득현황	□ 월평균 소득 50%이하
□ 월평균 소득 50%초과 70%이하
* 가구원 수는 신청자 본인을 포함하며, 본인과 주민등록등본상 함께 등재되어있는 부모님(조부모 포함)을 의미함(형제/자매/동거인 미포함!)
자산현황	□ 무주택(세대구성원 전원 포함)	□ 자동차 보유[수량 : 대] (해당 시)
▪ 정성평가 항목 : 최대 5~6줄 이내로 작성【손글씨 불가, 전자기기(PC 등)로만 작성해야 함】
질 문	내 용
1. 청년 맞춤형 주택 입주자를 위해 어떤 프로그램 또는 교육이 필요할지 제안해 주세요.
2. 다양한 사람들이 함께 살다보면 크고 작은 갈등상황이 당연히 생깁니다. 공동체주택 입주자로서 본인이 할 수 있는 역할과 서로 배려하기 위한 아이디어, 생활매너, 규칙 등을 제안해 주세요.
배점항목관련 ▸입주자 모집공고일 (2023. 11. 15.) 기준으로 정확히 기입하시기 바랍니다.
1. 공고일 현재 주민등록상 거주지가 동작구 입니까? □ 예 □ 아니오 1-1. (1번 항목에 ‘예’라고 체크한 경우) 공고일 기준 동작구 연속 거주기간은 얼마입니까? ( 년 개월)
2. 공고일 현재 동작구 소재 대학(숭실대‧중앙대‧총신대) 재학(입학예정) 또는 휴학 중이거나 또는 동작구 소재 사업장 · 공무원학원에 3개월 이상 연속 근무(수강)중입니까? (※ 인터넷 수강 불인정) □ 예 □ 아니오
3. 공고일 현재 주민등록상 (반)지하‧옥탑방‧고시원에 3개월 이상 연속 거주하고 있습니까? □ 예 □ 아니오 3-1. (3번 항목에 ‘예’라고 체크한 경우) 공고일 기준 연속 거주기간은 얼마입니까? ( 년 개월)
4. 국민기초생활보장법에 따른 수급자(생계·의료·주거 中 1) 또는 차상위계층입니까? □ 예 □ 아니오
5. 공고일 현재 본인 명의의 자동차를 소유하고 있습니까? □ 예 □ 아니오
▪ 모든 확인란에 체크하고 서명란에 자필서명 또는 날인하여 제출 (서명 및 날인 빠질 경우 접수 불가)
해당 주택은 무주택·저소득 대학생·공시생·사회초년생 등 청년1인가구를 위하여 저리의 자금을 지원하여 건설된 임대주택으로, 신청인 본인 외의 가족구성원이 함께 입주할 수 없으며, 입주 후 해당 주택의 입주자격을 준수하지 않을 시 서울주택도시공사에서 통보 후 퇴거 조치할 수 있음에 동의합니다.	□ 확인
본인은 해당 주택은 금연주택으로 세대별 전용공간 포함 건물 내외부 흡연은 불가하며, 소음·악취 발생, 반려동물 사육 등으로 이웃에 불편 또는 불쾌함을 일으킬 수 있는 행위를 하지 않음에 동의합니다.	□ 확인
호별 면적과 임대보증금이 상이하며, 소음으로 인한 불편을 받을 수 있는 등의 주택 내·외부환경(생활여건)과 승강기 유무를 충분히 확인하였습니다.	□ 확인
본인은 입주자 간 공동체 활성화를 위하여 주민공용공간이 있으며, 입주자는 공동체주택 생활에 필요한 교육프로그램을 이수하고 입주자 자치 위원회를 구성하여 공용공간 관리 등 규약 제정 및 이행에 성실히 참여할 의무가 있음에 동의합니다.	□ 확인
본인은 공공임대주택 입주자격(갱신계약 포함) 심사 및 입주 후 관리를 위해 무주택세대구성원 전원의 소득 및 재산 등을 조회할 수 있도록 공공기관에서 보유하고 있는 무주택세대구성원의 정보 열람 및 제공에 동의하며 소득·자산 확인 결과 부적격자로 판명될 경우 선정 취소 또는 계약 불가 사유가 됨에 동의합니다.	□ 확인
본인은 신청 시 제출서류가 계약 시 중복발급을 하지 않도록 SH공사에 이관됨에 동의합니다.	□ 확인
위와 같이 동작구 청년 맞춤형 공공주택 입주를 신청합니다. 2023년 월 일 신청인 (인) 서울특별시 동작구청장 귀하
▪ 아래 항목은 담당공무원 작성, 체크하지 마십시오.
입주자 선정기준	평 가 요 소	총 점
1. 동작구 연속거주기간	가. 5년 이상	20점	□
나. 3년 이상 5년 미만	15점	□
다. 1년 이상 3년 미만	10점	□
라. 1년 미만	7점	□
마. 동작구 비거주	3점	□
2. 동작구 소재 대학 재학(휴학포함) 또는 동작구 소재 사업장·공무원학원에 3개월 이상 근무·수강 여부	가. 재학․근무 또는 수강	15점	□
나. 해당없음	10점	□
3. 지하‧반지하‧옥탑방‧고시원 거주자 * 공고일 전 3개월 이상 거주한 경우 인정	가. 거주	10점	□
나. 해당없음	5점	□
4. 국민기초생활보장법에 따른 수급자 (생계‧의료‧주거 中 1) 또는 차상위계층	가. 해당	10점	□
나. 해당없음	0점	□
5. 자동차 소유여부	가. 미소유	15점	□
나. 소유	0점	□

[별지 제1호 서식] 동작구 청년 맞춤형 공공주택 입주 신청서

[별지 제2호 서식] 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

「공공주택 특별법」 제53조에 따라 국토교통부로부터 권한 위임받은 서울특별시 동작구는 「공공주택 특별법」 제4조에 따른 공공주택사업자로, 같은 법 제48조의6에 따라 공공주택 공급신청자의 자격확인 또는 공공주택 거주자 실태조사를 위하여 개인정보 등을 관계기관으로부터 제공받아 이용할 수 있으며, 같은 법 제48조의7에 따라 제공받은 자료 또는 정보를 수집, 관리, 보유 또는 활용할 수 있습니다.

1. [필수] 개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공에 동의하는 사람의 성명, 주민등록번호, 청약자와의 관계, 서명 또는 날인

성명	주민등록번호	관계	서명	성명	주민등록번호	관계	서명
	-	본인	(서명 또는 인)		-	부(해당 시)	(서명 또는 인)
		모(해당 시)	(서명 또는 인)				(서명 또는 인)

* 14세 이상의 세대원은 본인이 직접 서명하고, 14세 미만의 세대원은 보호자(법정대리인)가 서명함

2. [필수] 본인(공급신청자를 말하며, 위 1.에 기재된 사람을 포함합니다. 이하 같습니다.)은 다음과 같이 본인의 개인정보를 본인으로부터 직접 제공받거나 ｢개인정보 보호법｣ 제2조제6호에 규정한 공공기관 및 관계기관으로부터 정보통신망 또는 「전자정부법」 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용 등을 통하여 제공받아 수집･처리하는 것에 대하여 □동의합니다. □동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집･이용자 : 서울특별시 동작구청

나. 개인정보의 수집･이용 목적 : 공공임대주택 임차인 자격 심사 및 선정순위 결정, 임대차 계약체결 및 관리, 임대료 수납관리, 임대주택 입주자 관리, 임대주택 중복 입주 확인, 임대주택 거주자 실태조사 및 만족도 조사, 고객정보시스템 운영 및 만족도 조사, 임대주택 정책 자료 활용 등

다. 수집하려는 개인정보의 항목 :

구분	제공 동의	개인정보 내역
기본	☑	- 주민등록사항(성명, 주민등록번호(외국인등록번호) 포함) - 병역사항(행복주택 공급 시 남성에게만 해당) - 연락처(유ㆍ무선 전화번호, 전자우편주소) - 가족관계사항 - 입주자저축 가입내역 - 주택소유 및 공공임대주택 계약ㆍ입주내역
소득	☑	- 「소득세법」 제12조, 제16조부터 제22조에 따른 소득내역 - 공적연금 가입내역 - 건강보험 가입내역 - 국가ㆍ지자체 등으로부터 지급받는 각종 급여, 수당 및 직불금내역 - 국세 및 지방세 과세내역 - 사업자등록사항
자산	☑	- 토지ㆍ주택ㆍ건축물 및 자동차 보유내역
기타	☑	- 「국민기초생활 보장법」 상 수급자 또는 차상위계층 해당여부 - 「장애인복지법」 상 장애인 해당여부, 장애유형․ 정도 등

라. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : [입주자로 선정되지 못한 자] 6개월, [입주대상자] 5년, [계약자] 영구

마. 개인정보의 파기절차 및 방법 : 수집한 개인정보는 이용목적 달성 후 지체없이(5일 이내) 파기하며, 종이 형태로 보유 중인 개인정보는 분쇄 또는 소각을 통해, 전자파일 형태로 보유 중인 개인정보는 재생 불가능한 기술적 방법을 사용하여 파기합니다.

3. [필수] 본인은 위 2호 가목에 해당하는 개인정보 수집･이용자가 본인의 개인정보를 다음과 같이 제3자에게 제공하는 것에 대하여

□동의합니다. □동의하지 않습니다.

가. 개인정보를 제공받는 자 : 국토교통부장관, 서울특별시, 서울주택도시공사, ｢개인정보 보호법｣ 제2조제6호에 규정한 공공기관으로서 소득･재산 및 주택 관련 원천정보 보유기관, ｢사회복지사업법｣ 제6조의3에 따라 설립된 기구(사회보장정보원), 임대주택 위탁관리업체,, 거주자 실태조사업무 수탁자 및 만족도 조사업무 수탁자, 한국토지주택공사와의 협약 등을 통해 임대료 카드결제 서비스를 제공하는 카드사ㆍ결제대행사, 금융결제원

나. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 및 제공항목

개인정보를 제공받는 자	제공목적	제공항목
국토교통부장관	주택소유여부 검색 주거급여 계좌정보조회	성명, 주민등록번호, 연락처, 주소
서울특별시	주택소유현황, 세대원 정보확인	성명, 주민등록번호
소득･재산 및 주택 관련 원천정보 보유기관	주택, 소득 및 자산 검색	성명, 주민등록번호, 연락처, 주소
사회보장정보원	주택, 소득 및 자산 검색	성명, 주민등록번호, 연락처, 주소
임대주택 위탁관리업체	임대주택 입주자 관리	성명, 주소, 연락처, 계약내역
거주자 실태조사 업무 수탁자	거주자 실태조사	성명, 생년월일, 연락처, 계약내역, 가족관계사항
입주자 만족도조사 업무 수탁자	입주자 만족도 조사	성명, 연락처, 주소
카드사ㆍ결제대행사	임대료 결제(카드) 임대료 수납관리	주소, 계약자번호
금융결제원	임대료 결제(지로ㆍ자동이체)	성명, 생년월일, 계좌번호, 지로번호
서울주택도시공사	임대주택 입주대상자 계약·입주 관리	성명, 주민등록번호, 연락처, 주소, 입주자격 검증결과, 입주정보

다. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보의 보유 및 이용 기간 : [입주자로 선정되지 못한 자] 6개월, [입주대상자] 임대차계약 체결시까지, [계약자] 임대차계약기간

4. [필수] 본인은 위 2~3호의 사무를 위하여 본인의 민감정보(장애유형, 장애정도 등 건강 관련 정보)를 수집･이용 및 제공하는 것에 대하여 □동의합니다. □동의하지 않습니다.

5. [필수] 본인은 위 2~5호에 대하여 동의를 거부할 수 있다는 것과, 동의를 거부할 경우 서울특별시 동작구가 본인의 임대주택 공급신청 접수를 거부하거나 임대차계약(갱신계약 포함) 체결에 응하지 않는다는 것에 대하여 □안내를 받았습니다.

6. [필수] 본인은 위 1~4호의 동의사항에 대하여 「개인정보 보호법」 제17조제2항 및 제18조제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에 대하여   □동의합니다. □동의하지 않습니다.

7. [필수] 본인은 본 동의서 내용과 개인정보 수집･처리 및 제3자 제공에 관한 본인 권리에 대하여 □이해하였습니다.

[기타고지사항]

개인정보보호법 제15조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의없이 개인정보를 수집·이용합니다.

개인정보처리사유	개인정보항목	수집근거
공공주택 공급신청하는 자의 자격확인	고유식별번호(주민등록번호, 외국인등록번호)	공공주택특별법 제48조의6

2023.    .    .

서울특별시 동작구청장 귀하

[별지 제3호 서식] 금융정보 등(금융·신용·보험정보) 제공 동의서

[앞면]

금융정보 등(금융·신용·보험정보) 제공 동의서

1. 공공임대주택 신청자 인적사항

관 계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)
신청자		-
주 소

2. 금융정보 등 제공 동의자(신청자 또는 신청자의 세대원 등)

신청자와의

관  계

동의자

성  명

주민등록번호

(외국인등록번호)

금융정보 등의

제공을 동의함1)

(서명 또는 인)

금융정보 등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 않는 것에 동의함2)

(서명 또는 인)

휴대전화번호

												-

					-								-

												-

					-								-

												-

					-								-

												-

					-								-

1) 「공공주택 특별법」 제48조의4 및 같은 법 시행령 제42조에 따라 공공주택의 입주자 선정에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관등이 신청자 본인, 배우자, 신청자와 배우자의 직계존속ㆍ비속 등의 금융정보등을 국토교통부장관에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 금융기관등이 금융정보등을 국토교통부장관에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 않는 데에 동의합니다(동의하지 않는 경우 금융기관등이 금융정보등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편 또는 휴대전화 문자메시지로 송부하게 됩니다).

3. 금융정보 등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4. 금융정보 등의 제공 동의 유효기간 : 제출일부터 6개월

5. 정보제공 목적 : 「공공주택 특별법」에 따른 공공주택의 입주자 선정 지원

년 월 일

금융기관장·신용정보집중기관장 귀하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[뒷면]

금융기관 등의 명칭

1. 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 금융회사등

가. 「은행법」에 따른 은행

나. 「중소기업은행법」에 따른 중소기업은행

다. 「한국산업은행법」에 따른 한국산업은행

라. 「한국수출입은행법」에 따른 한국수출입은행

마. 「한국은행법」에 따른 한국은행

바. 「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 투자매매업자·투자중개업자·집합투자업자·신탁업자·증권금융회사·종합금융회사 및 명의개서대행회사

사. 「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행 및 상호저축은행중앙회

아. 「농업협동조합법」에 따른 조합과 그 중앙회 및 농협은행

자. 「수산업협동조합법」에 따른 조합 및 중앙회

차. 「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합 및 신용협동조합중앙회

카. 「새마을금고법」에 따른 금고 및 중앙회

타. 「보험업법」에 따른 보험회사

파. 「우체국예금·보험에 관한 법률」에 따른 체신관서

하. 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령」 제2조에 따른 기관

2. 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제25조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

금융정보 등의 범위

1. 금융정보

가. 보통예금, 저축예금, 자유저축예금 등 요구불예금: 최근 3개월이내의 평균 잔액

나. 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금: 잔액 또는 총납입금

다. 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분: 최종 시세가액. 이 경우 비상장주식의 평가에 관하여는 「상속세 및 증여세법 시행령」 제54조제1항을 준용합니다.

라. 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권 증서: 액면가액

마. 연금저축: 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

2. 신용정보

가. 대출 현황 및 연체 내용

나. 신용카드 미결제 금액

3. 보험정보

가. 보험증권: 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

나. 연금보험: 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

유의사항

1. 공공임대주택의 공급을 신청(재계약을 체결하는 경우를 포함합니다)하는 자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부·기피할 경우 신청이 각하되거나, 「공공주택 특별법」 제49조의3에 따라 임대차계약이 해지·해제되거나 재계약이 거절될 수 있습니다.

2. 이 동의서는 최초로 공공임대주택의 공급을 신청하거나 재계약을 체결할 때 한 번만 제출하면 되며, 앞면에서 "유효기간"이란 동의서 제출일부터 6개월이내에 금융정보등을 조회한다는 의미입니다. 향후, 재계약을 체결할 때 동의서면을 추가로 제출하지 않아도 사업주체는 금융정보등의 제공을 요청할 수 있으나, 동의 대상자가 추가된 경우에는 추가된 동의 대상자에 대한 동의서면을 별도로 제출하여야 합니다.

3. 동의자의 금융정보등은 공공임대주택의 입주자 선정 및 재계약 시 자격확인을 위한 금융재산조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 않으며, 이를 위반한 자에 대해서는 「공공주택 특별법」 제57조에 따라 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■  공공주택특별법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2022. 12. 29.>                     [앞면]

[예시] 금융정보 등(금융·신용·보험정보) 제공 동의서

[본 서식 작성 시 반드시 출력 후 자필로 대상자가 직접 작성 해야하며 전자기기로 작성 및 대필 금지 !]

1. 공공주택 신청자 인적사항

관 계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)
신청자	김 동 작	4 0 8 - 9 4 0 2 3 4 5 6 7 8
주 소	서울특별시 동작구 장승배기로 161

2. 금융정보 등 제공 동의자(신청자 또는 신청자의 세대원 등)

신청자와의

관  계

동의자

성  명

주민등록번호

(외국인등록번호)

금융정보 등의

제공을 동의함1)

(서명 또는 인)

금융정보 등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 않는 것에 동의함2)

(서명 또는 인)

휴대전화번호

본인

김 동 작

9		4		0		4		0		8		-
2		3		4		5		6		7		8

김 동 작

김 동 작

0		1		0	-	1		2		3		4	-	5		6		7		8

부

김 노 량

6		3		1		1		2		3		-
1		3		4		5		6		7		8

김 노 량

김 노 량

0		1		0	-	2		3		4		5	-	6		7		8		9

모

이 사 당

6		2		0		5		1		1		-
2		4		5		6		7		8		9

이 사 당

이 사 당

0		1		0	-	2		3		4		5	-	6		7		8		9

												-

					-								-

1) 「공공주택 특별법」 제48조의4 및 같은 법 시행령 제42조에 따라 공공주택의 입주자 선정에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관등이 신청자 본인, 배우자, 신청자와 배우자의 직계존속ㆍ비속 등의 금융정보등을 국토교통부장관에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 금융기관등이 금융정보등을 국토교통부장관에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 않는 데에 동의합니다(동의하지 않는 경우 금융기관등이 금융정보등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편 또는 휴대전화 문자메시지로 송부하게 됩니다).

3. 금융정보 등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4. 금융정보 등의 제공 동의 유효기간 : 제출일부터 6개월

5. 정보제공 목적 : 「공공주택 특별법」에 따른 공공주택의 입주자 선정 지원

년 월 일

2

0

2

3

금융기관장·신용정보집중기관장 귀하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 제4호 서식] 자산 보유 사실 확인서

자산 보유 사실 확인서
신청인	성 명			생년월일
	주 소
세대 보유 자산에 대한 사실 확인 내용
구분		해당 여부	소재지 또는 내역	금액	명의인	신청자와의 관계
기타 자산	임차보증금	예 □ 아니오 □		원	[임차인]
				원	[임차인]
	분양권	예 □ 아니오 □		원	[수분양자]
				원	[수분양자]
	비상장주식	예 □ 아니오 □		원	[주주(보유자)]
				원	[주주(보유자)]
	출자금/ 출자지분	예 □ 아니오 □		원	[출자자]
				원	[출자자]
부채	임대보증금	예 □ 아니오 □		원	[임대인]
				원	[임대인]
	장기카드 대출 (카드론)	예 □ 아니오 □		원	[차주]
				원	[차주]
1. 상기 본인은 상기 사실 확인 내용에 대해 성실히 신고하였으며, 향후 확인조사 등을 통해 상기 신고 사실이 허위로 확인되었을 경우, 어떠한 처벌(계약해지 등)도 감수할 것을 확인합니다. 2. 자산별 보유에 따른 추가 제출 서류 가. 임차보증금 : 해당 주택, 상가 등의 임대차계약서 사본 나. 분양권 : 해당 주택 분양계약서 사본 및 제출일 현재까지 분양대금 납부확인원(대출금액이 포함된 조사일 현재까지 총 납부한 금액) 다. 비상장주식 : 증권사 조회내역, 주식보관증 등 종목, 수량 및 가액을 증명할 수 있는 자료 라. 출자금/출자지분 : 출자증서 사본 마. 임대보증금 : 해당 주택, 상가 등의 임대차계약서 사본(확정일자가 표시되어야 함) 바. 장기카드대출(카드론) : 신용카드사가 발급한 증빙서류 신청인 : (인) 년 월 일 동작구청장 귀하
※ 공공주택 특별법 제57조의3(벌칙) 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 임대주택을 임대받거나 임대받게 한 자는 3년 이하의 징역 이나 3천만원 이하의 벌금에 처한다. ※ 주택법 제106조(과태료) 입주자자격, 재당첨 제한 및 공급 순위 등 위반하여 주택을 공급받은 자에게는 500만원 이하의 과태료를 부과한다.

[별지 제5호 서식] 입학 예정자의 증명서류 제출 각서

입학 예정자의 증명서류 제출 각서

ㅇ 성        명 :

ㅇ 생 년 월 일 :

ㅇ 대   학   명 :

상기 본인은 현재 입학 전이나 다음 학기 입학 예정자로서 동작구 청년 맞춤형 공공주택을 신청하였으며, 다음 학기에 입학을 하지 않는 경우 공급신청 미자격자가 되어 당첨 및 계약이 취소됨을 안내받았습니다. 이에 따라 입학 후 1개월 이내에 재학증명서를 제출할 것임을 서약하며, 해당 기한 내에 제출하지 않을 경우에는 당첨 및 계약이 취소되어도 일체의 이의를 제기하지 않을 것임을 확약합니다.

20  년   월   일

확인자 :               (인)

동작구청장 귀하