(서식 1)

가정용 음식물류 폐기물 소형감량기 구매지원 신청서

신  청  인

성   명

연 락 처

문자 수신 가능 번호

주   소

도로명주소 기준

거주인원

명

주민등록등본과 일치

이 메 일

본인 회신 가능 이메일

<개인정보 수집․이용 및 제3자 제공동의서>

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용을 거부할 권리가 있으며, 제공사항은 지원신청을 위해 반드시 필요한 사항으로

거부할 경우 소형감량기 구매 지원사업 보조금 지급이 어려울 수 있음을 알려드립니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 동의〔필수〕

(1) 개인정보 수집․이용 항목: 개인식별 정보(성명, 연락처, 주소 등)

(2) 개인정보 수집․이용 목적: 가정용 소형감량기 구매 지원사업 보조금 집행․관리 등에 활용

(3) 개인정보 이용 및 보유기간: 사업종료 후 5년간 보존

동의함 □          동의하지 않음 □

2. 개인정보의 제3자 제공 동의〔필수〕

(1) 제공되는 개인정보 항목 : 개인식별 정보(성명, 연락처, 주소 등)

(2) 개인정보를 제공 받는자 : 관악구청

(3) 개인정보를 제공 받는자의 개인정보 이용목적

- 가정용 소형감량기 구매 지원사업 보조금 집행․관리 등에 활용

(4) 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 및 보유기간 : 사업종료 후 5년간 보존

동의함 □          동의하지 않음 □

2025년 관악구 가정용 음식물류 폐기물 소형감량기 구매 지원사업에 신청합니다.

※ 신청 시 참고: 사업을 신청하였더라도 공고문에 명시된 선정기준 및 예산범위에 따라,
지원대상자로 선정되지 않아 지원을 받지 못할 수 있습니다.

2025.       .       .

신청인              (인)

관악구청장 귀하

<첨부서류>

⋄ 주민등록등본 1부.  끝.

※ 아래 서류는 추후 지원대상자로 선정되는 경우, 추가 제출하여야 함 (서식 2, 선정 시 개별통지)

·  보조금 신청서 및 소형감량기 구매 증빙자료, 신청인 명의 입금통장 사본 각 1부.

·  보조금 수급에 따른 준수사항 및 이행확인 서약서 1부.