위   임   장

1. 본인(위임자) 인적사항

주    소 :

성    명 :

생년월일 :
연 락 처 :

[위임사항]

1. 운전면허시험, 운전면허(연습운전면허) 발급 및 교부 등 운전면허 관련 제반 업무

2. 도로교통법 및 질서위반행위규제법에 의한 과태료 관련 제반 업무

본인은 상기 위임사항에 대한 모든 권한을 대리인에게 위임합니다.

□ 행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 신청에 따른 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의      공동이용을 통하여 업무담당자가 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 동의하지 않는 경우에는 위임자(신청인)가 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

□ 동의            □ 미동의

2. 대리인 인적사항

주    소 :

성    명 :

생년월일 :
연 락 처 :

(대리인) 개인정보 수집 및 이용 동의서

□ 개인정보의 수집·이용

개인정보 수집·이용 목적 : 운전면허시험 접수, 운전면허증(연습운전면허증) 교부, 적성검사, 운전                           면허증 재발급, 국제운전면허발급, 군면허, 외국면허 교환 발급, 행정

정보공동이용, 과태료 부과 등 운전면허에 관한 제반 업무 대행

수집하는 개인정보의 항목

- 대리인 인적사항(주소, 성명, 생년월일, 연락처)

개인정보의 보유 및 이용기간 : 면허증 재갱신 및 문서 보존기간까지

동의 거부권리 안내 : 대리인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부하실 수 있으며 동의 거부 시 위임사항에 대한 업무처리가 제한됩니다.

대리인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

□ 동의            □ 미동의

년       월       일

본인(위임자)                    (서명 또는 인)

대  리  인                    (서명 또는 인)