[별지 제1호서식]

접수날짜 년 월 일			사건번호
진 정 서(설명 : 인권침해 또는 차별 피해 신고서)
1. 진정인 (설명 : 인권침해 또는 차별 피해 신고서를 쓰는 사람)
① 이름*	② 생년월일* . . .			③ 성별*	④ 국적*
⑤ 주소*
⑥ 연락처(전화, 휴대전화 또는 이메일)*
⑦ 진정사건 결과 통지 방법 □우편(진정서 주소) □휴대전화 문자 □이메일 □팩스 ※ 휴대전화 문자를 선택한 경우 종결 결과만을 알려드립니다. 상세한 종결이유는 우편이나 이메일 등 다른 방법을 통해서 안내해드릴 수 있습니다.
2-1. 피해자 (설명 : 인권침해 또는 차별 피해를 받은 사람)
① 이름*	② 생년월일* . . .			③ 성별*	④ 국적*
⑤ 주소*
⑥ 연락처(전화, 휴대전화 또는 이메일)*
⑦ 진정인과의 관계*				⑧ 기타
2-2. 진정인과 피해자가 다른 경우, 피해자는 진정을 하는 사실을 알고 있습니까?
① 알고 있으며 조사를 원한다 ( ) ② 알고 있지만 조사를 원하지 않는다 ( ) ③ 모르고 있다 ( ) ④ 알고는 있으나 조사를 원하는지 여부는 모르겠다 ( )
3. 피해자의 인권을 침해하거나 차별행위를 한 당사자(피진정인)는 누구입니까? (설명 : 피해자의 인권을 침해하였거나 차별행위를 했던 사람은 누구입니까?)
① 이름		② 소속
③ 연락처
4. 피해자가 당한 인권침해 또는 차별행위에 관하여
① 수사기관에 고소․고발․진정을 제기하신 일이 사실이 있습니까? (설명 : 수사기관(경찰, 검찰 등)에 고소․고발한 사실이 있습니까?) □ 있음 □ 없음
② 법원․헌법재판소 등 권리구제기관의 권리구제절차를 제기하신 일이 있습니까? (설명 : 법원 재판·행정심판·행정기관 위원회 이의신청 등이 진행중에 있습니까?) □ 있음 □ 없음 있다면 언제, 누구의 이름으로 하였습니까? □ 언제 ( ) □ 기관 및 사건번호 ( )
③ 국가인권위원회에 동일한 사안에 대하여 진정을 하신 일이 있습니까? □ 있음 □ 없음
있다면 언제, 누구의 이름으로 하였습니까? □ 언제 ( ) □ 누구 ( )
* 반드시 기재하여 주시기 바랍니다.

* 반드시 기재하여 주시기 바랍니다.

5. 피해자가 어떤 내용의 인권침해 또는 차별행위를 당하였습니까?
① 때	② 장소
③ 내용(쓸 자리가 부족한 경우 별지에 계속 써주시기 바랍니다)
6. 피해자가 당한 인권침해 또는 차별행위를 보거나 잘 알고 있는 사람 또는 그 사실을 증명하는 데 도움이 되는 증거나 자료가 있으면 써 주시기 바랍니다. ※ 의료기관 등에 인권침해 또는 차별행위를 증명하는 데 도움이 되는 증거가 있는 경우 진료기록 열람 및 사본발급 동의서, 위임장을 작성하여 제출하여 주시기 바랍니다.
7. 첨부서류 : □ 있음 (서류명 : ) □ 없음
진정인 (서명 또는 날인) * 아래 내용은 접수담당자가 기재하는 부분입니다.
수사기관 등에 진정․고소하면 조사 종결된다는 사실을 안내하였음 □ 20 년 월 일 접수담당자 : 직급 성명 (서명 또는 날인)
210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)