신규 (일용)근 로 자   건 강 문 진 표

※본 건강문진표는 귀하의 건강상태를 파악하기 위한 기초 자료입니다.

※각 항목을 자세히 검토 하신 후 작성하시고 궁금한 점이나 문의사항은 안전 관리자에게 문의하시기 바랍니다.

성 명		직종 / 업체
연 락 처		혈 액 형	A, B, AB, O

◎해당사항에 Ｖ하여 주십시오

일 반 증 상	생 활 습 관		근 골 격 계 증 상	호 흡 / 순 환 계 증 상
□건강하다고 생각한다. □무슨병이 있는 것 같다. □식욕이 없다. □쉽게 피로감을 느낀다. □안색이 나쁘다. □열이 난다. □기타	□술을 마시지 않는다. □술을 마시는데, 종류는 1 2 □음주량은 1병 이내 □음주량은 2병 이상 □술은 1주일에 번마신다. □담배를 피우지 않는다. □피운다면 하루에 개비 피운다 □기타		□손발이 떨린다. □어깨가 아프다. □뒷목이 아프면서 팔이 저린다. □허리가 아프다. □허리에서 다리로 뻗치는 통증이 있다. □관절이 붓고 쑤신다. □기타	□열이나고 목이아프고 콧물,기침,두통이 있다. □기침과 가래가 많다. □가래에 피가 섞여 나온적이 있다. □호흡곤란이 있다. □작업시 가슴이 답답한 적이 있다. □수면중 가슴이 답답한 적이 있다. □왼쪽가슴이 쥐어짜는 듯한 심한 통증이 있다. □심장이 두근거리고 맥박이 불규칙 하다. □혈압이 높다는 말을 들은 적이 있다. □두통이 심하고 어지럽다. □졸도한 적이 있다. □손발이 자주 저린다. □기타
산 재 경 험	현재복용중인 약물		현재치료중인 병명	과거에 치료받았거나 수술받은 병명
발생일: 내 용:
위 내용은 사실과 틀림없음 위 사항이 아닐시 현장퇴출 조치함. 2023 . . . 성 명 : (서명)		기 타