【붙임 1】

성북구청	2023년 상반기 성북구민 안심 일자리 사업 참여 신청서

접수번호	접수처에서 기재
성 명					주민등록번호		-
연 락 처
주 소
자격증	취득일		자 격 사 항
경력 사항	기 간		내 용
신청 사업분야 (분야 중 택 1 기재)	1순위 ( ) 2순위 ( ) ※ 분야는 반드시 한 개씩 기재, 분야별 사업목록은 별첨 참조				※ 분야
					1	2		3.
					안전환경지킴이 및 안내서비스 지원	복지서비스 지원		디지털서비스 지원
취업관심 분야 (O, X 체크)	①번과 ②번 중에 선택하여 ‘O, X ’표시	① 본인이 신청한 사업분야에만 근무 ( O / X ) ② 본인이 신청한 사업분야 외에 다른 사업분야 근무 가능 ( O / X ) ※ ①번 선택 시, 본인이 신청한 사업분야에 신청인원이 많을 경우, 선발이 어려울 수 있음.
공공일자리사업 참여 이력 (지역공동체,방역,희망근로,희망,안심, 어르신, 장애인 등 공공일자리사업 전체)				2021년 : 하반기( ) 2022년 : 상반기( ), 하반기( ) ※ 본인이 표시한 참여이력 외에 추후 추가 참여 이력이 확인될 경우, 선발이 취소될 수 있습니다.

○ 본 신청서는 성북구민 안심 일자리 사업 참여자 선정을 위한 기초 자료로서 참여자의 본인, 배우자, 관계인의 재산 및 소득 심사 자료로 활용하고자 하니 상세히 기재하여 주시기 바랍니다.

○ 접수시 증빙자료 미제출시 미반영합니다.

○ 성북구민 안심 일자리사업 참여자격 여부를 심사하기 위한 소득, 재산, 연금, 건강보험료 등 관련 자료 조회를 위한 “개인정보보호법”의 규정에 따른 개인정보의 제공·활용에 동의합니다.

2022년  12월     일    신청인  성명 :              (날인/서명)

【붙임 2-1】

본인 행정정보 제3자 제공 요구서

본인은 「전자정부법」에 따라 아래와 같이 본인정보를 제3자에게 제공하도록 요구하고자 합니다.

※ 내용을 자세히 읽으신 후 요구 여부를 결정하여 주십시오.

본인정보 제3자 제공요구

본 인 정 보
보유기관	명칭	항목	보유기관	명칭	항목
행정안전부	주민등초본	성명, 주민번호, 세대원정보(세대원 성명, 세대원관계, 변동일,주민번호)	보건복지부	장애인증명서	성명, 주민번호, 장애인등록번호, 장애종별, 장애등급, 장애인등록여부
보건복지부	국민기초생활 수급자증명서	성명, 주민번호, 수급자구분	한국산업인력공단, 대한상공회의소	국가기술자격확인서	성명, 주민번호, 자격증명, 취득일자
보건복지부	한부모가족증명서	성명, 주민번호, 등록번호, 세대주와 관계, 선정일자	국세청	소득금액증명서	성명,주민번호, 귀속년도소득구분, 소득금액
보건복지부	차상위계층확인서	성명,주민번호,대상자성명,대상자생년월일,세대주성명	보건복지부	연금산정용가입내역확인서	성명,주민번호,기준 소득월액,가입시작 기간년월,기간종년월

제3자
이용기관	제공목적	보유기간
한국고용정보원	재정지원일자리 선발 업무	재정지원일자리 선발/완료 후 5년까지 보유/이용 ※제공 요구 철회 또는 제공된 목적 달성 후에는 위에 기재된 이용 목적과 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유·이용됩니다.

※ 귀하는 본인정보 제공 요구를 하지 않을 수 있습니다. 단, 제공 요구를 하지 않을 경우에는(묶음정보 제공 목적)을 받을 수 없습니다.

「전자정부법」 제43조2에 따라 본인정보 제공요구를 하시겠습니까?

동의	본인	(서명)	미동의	본인	(서명)
	세대원	(서명)		세대원	(서명)
	세대원	(서명)		세대원	(서명)
	세대원	(서명)		세대원	(서명)
	세대원	(서명)		세대원	(서명)

【붙임 2-2】

개인정보 수집·이용 동의서

한국고용정보원은 귀하가 지원한 재정지원일자리 사업에 개인정보를 수집 및 활용하여, 재정지원일자리 선발에 필요한 정보연계를 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집□이용 하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

개인정보 수집□이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유기간
이름, 생년월일, 주민등록번호	본인식별 및 재정지원일자리 선발을 위한 고유식별정보 및 민감정보	수집□이용 목적 달성 후 즉시 삭제

※ 위의 개인정보 수집□이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우, 재정지원일자리 신청에 필요한 데이터 연계요청 및 결과를 제공 받으실 수 없으며, 사업담당자가 위 항목을 직접제출 요청 할 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집□이용하는데 동의하십니까?

동의	본인	(서명)	미동의	본인	(서명)
	세대원	(서명)		세대원	(서명)
	세대원	(서명)		세대원	(서명)
	세대원	(서명)		세대원	(서명)
	세대원	(서명)		세대원	(서명)

고유식별정보 수집·이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유기간
주민등록번호, 휴대전화, 성명	본인식별 및 재정지원일자리 선발을 위한 고유식별정보 및 민감정보	수집□이용 목적 달성 후 즉시 삭제

※ 위의 고유식별정보는 전자정부법 시행령 제90조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)에 따라 수집□이용되며, 이에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우 일모아시스템 서비스에 대한 신청 자격 확인 및 본인 여부를 확인할 수 없어, 일모아시스템 연계 서비스를 이용하실 수 없습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의	본인	(서명)	미동의	본인	(서명)
	세대원	(서명)		세대원	(서명)
	세대원	(서명)		세대원	(서명)
	세대원	(서명)		세대원	(서명)
	세대원	(서명)		세대원	(서명)

【붙임 2-3】

개인정보 제3자 제공동의서

한국고용정보원은 아래의 제공 목적을 위하여 표에 열거된 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

개인정보 제3자 제공

제공받는 자	제공 항목	제공 목적	보유기간
신용정보 기관(SCI신용정보)	주민등록번호	공공 마이데이터 연계를 위한 CI값 변환	수집□이용 목적 달성 후 즉시 삭제

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우, 공공 마이데이터를 수집할 수 없어 서비스의 신청 및 결과를 제공 받으실 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의	본인	(서명)	미동의	본인	(서명)
	세대원	(서명)		세대원	(서명)
	세대원	(서명)		세대원	(서명)
	세대원	(서명)		세대원	(서명)
	세대원	(서명)		세대원	(서명)

【붙임 3】

성북구청	금융거래 정보 제공 동의서

문서서식포탈비즈폼

1. 정보를 제공받을 기관명 : 서울특별시 성북구민 안심 일자리 사업 담당부서 일자리경제과

2. 정보제공의 범위 및 사용목적

◦ 정보제공 범위 : 성북구민 안심 일자리 사업 접수 시작일 현재 신청자 및 그 배우자의 금융거래 중 잔액에 관한 자료

◦ 사용목적

- 금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령 제8조 제1항에 의거 정보제공 동의자의 성북구민 안심 일자리 사업 신청자격 요건 파악에 필요한 금융자산 자료의 제공

3. 금융거래조회기간 : 2023년 상반기 성북구민 안심 일자리 사업 신청일부터 사업종료 일까지

4. 금융거래 정보 제공 동의자 인적사항

성북구민 안심 일자리 사업신청일	신청자와의 관계	성명	주민등록번호	동의확인
20 . . .	본 인		-	(인)
	배우자			(인)

5. 정보제공 금융기관명

○ 한국은행‧한국산업은행‧한국수출입은행‧중소기업은행

○ ｢은행법｣에 따른 금융기관 : 신한은행, 우리은행, SC제일은행, 하나은행, 국민은행, 외환은행,
한국씨티은행, 대구은행, 부산은행, 광주은행, 제주은행, 전북은행, 경남은행 등

○ ｢장기신용은행법｣에 따른 장기신용은행

○ ｢단기금융업법｣에 따른 단기금융회사

○ ｢자본시장과 금융투자업에 관한 법률｣에 따른 투자매매업자‧투자중개업자‧집합투자업자‧
신탁업자‧증권금융회사‧종합금융회사 및 명의개서 대행회사

○ ｢상호저축은행법｣에 따른 상호저축은행과 그 중앙회

○ ｢농업협동조합법｣에 따른 농업협동조합과 그 중앙회

○ ｢수산업협동조합법｣에 따른 수산업협동조합과 그 중앙회

○ ｢축산업협동조합법｣에 따른 축산업협동조합과 그 중앙회

○ ｢인삼협동조합법｣에 따른 인삼협동조합과 그 중앙회

○ ｢신용협동조합법｣에 따른 신용협동조합과 그 중앙회

○ ｢새마을금고법｣에 따른 금고와 그 연합회

○ ｢보험업법｣에 따른 보험회사

○ ｢우체국예금‧보험에 관한 법률｣에 따른 체신관서

○ 그 밖에 ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령｣ 제2조에서 정하는 기관

※ 위 정보제공 금융기관을 대신하여 해당 금융협회 등을 통하여 금융거래정보 제공이 가능합니다.

｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령｣ 제8조에 따라 본인의 금융거래에 대한 정보를 제공해 주실 것을 요청하며, 그에 따른 금융거래 정보 등의 제공사실에 대한 명의인 통보를 받지 않는 데 동의합니다.

2022년     월      일

성북구청장 귀하

※ 참고사항 :

○ 본 동의서는 동의철회서를 제출하기 전까지 유효합니다.

○ 성북구민 안심 일자리 사업 담당부서가 정보를 제공받는 금융기관은 5번의 기관과 같습니다.

○ 동의 확인 : 자필서명 또는 도장이 있어야 합니다.

【붙임 4】

서울시청	생계급여 수급권 포기 동의서

본인은 성북구민 안심일자리 사업 참여에 있어 다음 사항을 확인하였으며 이에 동의 합니다.

1. 생계급여 수급자는 성북구민 안심일자리 사업 근무 시작 전에 생계급여 수급권을 포기해야 합니다.

2. 근로계약 작성 시 사업 담당자의 요구에 따라 생계급여 포기 관련 증빙서류를 제출해야 하며, 이에 응하지 않을 시 근로계약은 체결되지 않을 수 있습니다.

3. 사업 참여 도중 생계급여 수급이 확인되면 그 즉시 사업 참여가 취소됩니다.

20   .    .    .

성명 :          (서명)

성북구청장 귀하