붙임1.			음식물류 폐기물 감량기 설치 보조금 신청서
※아래의 항목들을 빈칸 없이 작성
신 청 인 (= 구매자)	성 명				생년월일			성별
	주 소
	연락처			※ 휴대전화번호 필수 기재
세 대 주	성 명					세대주와의 관계
감량기 구입 및 설치내역	제 조 사					판 매 자 (구입처)	(업체명) (연락처)
	제 품 명					제품번호(S/N)
	설치일자					설치장소
보조금 신청내역	구입금액			원
	보조금 신청금액			원
입 금 희망계좌	은 행 명					예금주
	계좌번호
「인천광역시 연수구 음식물류 폐기물의 발생억제, 수집․운반 및 재활용에 관한 조례」제8조에 따라 위와 같이 음식물류 폐기물 감량기 설치 보조금을 신청합니다. 2025. . . 신청인 (서명 또는 인) 인천광역시 연수구청장 귀하
□ 허위 또는 기타 부정한 방법으로 보조금을 교부받거나, 2년 이내 처분 시 보조금을 회수한다는 내용을 확인함 (동의 시 체크)
[구비서류] 1. 감량기 구입 및 설치 확인서(증빙자료) 1부. 2. 보조금 입금계좌 통장사본(예금주는 신청인과 동일) 1부. 3. 주민등록초본(공고일 이후 발급분, 신청인의 과거 주소변동(이력)사항 포함) 1부. [주의사항] 1. 설치일자는 2025년 1월 1일 이후여야 신청할 수 있습니다. 2. 신청인, 구매인 및 예금주 모두 본인 명의여야 합니다.

붙임2.		감량기 구입 및 설치 확인서(증빙자료)
구입 영수증(현금영수증 또는 카드매출전표 가능) 간이 영수증 제외
구매자이름, 카드번호(카드구매 시), 구입품목, 구입금액. 구매날짜 확인			영수증에 구매자 정보(이름, 카드번호) 없을 경우 카드 복사본 추가 제출
사진1.			사진2
감량기 설치 사진(가정 내 설치 확인)			감량기 제품고유번호 사진
사진2.			사진3.

붙임3.		개인정보 수집·이용 및 제3자 제공동의서
｢2025년 음식물류 폐기물 가정용 감량기 보급지원 사업｣과 관련하여 ｢개인정보보호법｣제15조 및 제22조에 따라 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집․ 이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다. ※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용을 거부할 권리가 있으며, 제공사항은 지원신청을 위해 반드시 필요한 사항으로 거부할 경우 가정용 감량기 보급지원 사업 보조금 지급이 어려울 수 있음을 알려드립니다
개인정보 수집 및 이용 동의 〔필수〕
⑴ 개인정보 수집·이용 항목 : 개인식별 정보(성명, 생년월일, 연락처, 주소 등) ⑵ 개인정보 수집·이용 목적 : 가정용 감량기 보급지원 보조금 집행·관리 등에 활용 ⑶ 개인정보 이용 및 보유기간 : 사업종료 후 5년간 보존
동의함 □ 동의하지 않음 □
2. 개인정보의 제3자 제공 동의 〔필수〕
(1) 제공되는 개인정보 항목 : 개인식별 정보(성명, 생년월일, 연락처, 주소 등) (2) 개인정보를 제공 받는자 : 인천광역시, 자치군·구 음식물류폐기물 담당부서 (3) 개인정보를 제공 받는자의 개인정보 이용목적 - 가정용감량기 보급 지원사업 보조금 집행․관리 등에 활용 (4) 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 및 보유기간 : 사업종료 후 5년간 보존
동의함 □ 동의하지 않음 □
본인은 본 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 내용을 읽고 명확히이해하였으며, 이에 동의합니다.
2025년 월 일
성 명 : (서명 또는 인)
인천광역시 연수구청장 귀하

붙임4.		보조금 수급에 따른 준수사항 및 이행확인 서약서
다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 보조결정이 취소되며 지원받은 보조금을 반환(통보받은 일로부터 1개월 이내)하여야 하고, 관계법령에 의해 형사처벌 될 수도 있으니 유념하시기 바랍니다.
⑴ 허위 또는 기타 부정한 방법으로 지급 신청한 경우 ※예시) 실제 구매일을 조작하여 신청(영수증 재발급 등) 등 ⑵ 보조금을 목적 이외에 사용하는 경우 ⑶ 지원 대상자가 보조금 지급 결정의 취소를 요청한 경우 ⑷ 보조금 지원받은 제품을 지원 후 2년 이내에 중고거래 등 재유통한 경우 ⑸ 보조금 지원 후 5년 이내 재신청한 경우 ⑹ 기타 자치단체의 장이 지급 대상자의 보조금 지급 결정을 취소할 수 있 다고 인정하는 경우
위의 가정용감량기 보급 지원사업 보조금 수급에 따른 준수사항을 충분히 숙지하고 이행할 것을 서약합니다.
2025년 월 일
성 명 : (서명 또는 인)
인천광역시 연수구청장 귀하

붙임5.

행정정보 공동이용 사전동의서

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 인천광역시 연수구청

2. 이용사무(이용목적) : 인천광역시 연수구 음식물 감량기 보급 지원

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명
1	주민등록표 등·초본

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( □주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

2025년     월   일

대상자   본인           성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :