< 붙 임 4 >

연안안전지킴이 지원서

인적사항	성 명		사 진 (3cm×4cm)
생년월일	년 월 일
현 주 소
연 락 처	휴대전화	비상 연락처
희망근무지	1지망		2지망
결격사유	내 용	( O,X ) 표시
• 전년도 사업 참여 도중 해촉 경력 여부(자진해촉 제외)
• 국가, 지자체, 공공기관 등이 시행하는 일자리사업에 동시간대 참여 여부
취업취약 계층여부	구 분	저소득층	여성가장	북한이탈주민	결혼이민자	한부모가족	장기실직자	성매매피해
( □ ) 표시
자 격 증 ※ 해양·안전 관련 자격증 기재	자격증명	취득기관	취득연도
경력사항 ( □ ) 표시	• 유사경력 5년 이상: 해양경찰 ( ), 소방 ( ), 경찰( ), 군인 ( ), 교정 ( )
• 해경관서 감사장 보유: 유 ( ), 무 ( ),
• 기타 직접일자리 경력사항 :
기 타	• 단체 소속 : 지역 어촌계 ( ), 민간해양구조대 ( ), 기 타 ( )
활동복 치 수	구 분	90	95	100	105	110
( □ ) 표시
위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 20 . . 지원자 ○ ○ ○ (서명 또는 인) 부산해양경찰서장 귀하
210㎜×297㎜백상지(80g/㎡)

※ 기타 양식은「연안안전지킴이 운영규칙」별지 준수

< 붙 임 4-1>

개인정보 수집 및 활용 동의서

「연안사고 예방에 관한 법률」 시행령 제12조, 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 같은 법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용･제공하기 위해 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

1. 개인정보의 수집ㆍ이용에 관한 사항

□ 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 연안안전지킴이 선발 및 관리 · 운영, 활동비 지급, 사회보장보험 가입, 재정지원 일자리사업 지원 업무

□ 수집ㆍ이용할 개인정보 항목

(필수) 성명, 사진, 주민등록번호, 주소, 연락처, 결격사유, 계좌번호, 월별지급액, 위치정보

(선택) 「고용정책기본법」 취업취약계층* 해당 여부, 경력사항, 자격증 사실 확인

* 장기실직자, 저소득층, 결혼이민자, 북한이탈주민, 여성가장 등

□ 제공받는 자의 개인정보의 이용기간 : 동의일로부터 12개월

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

□ 개인정보를 제공받는 자 : 해양경찰청, 고용노동부, 보조사업자, 근로복지공단

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용ㆍ제공 목적 : 연안안전지킴이 관리‧운영, 활동비 지급 사회보장보험 가입, 재정지원 일자리사업 지원업무

□ 제공할 개인정보 항목 : 성명, 사진, 주민등록번호, 주소, 연락처, 취업취약계층 유형, 월별지급액, 참여기간, 계좌번호

□ 제공받는 자의 개인정보의 이용기간 : 동의일로부터 12개월

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

□ 고유식별정보의 수집ㆍ이용 목적 : 연안안전지킴이 관리‧운영, 활동비 지급, 사회보장보험 가입, 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집ㆍ이용할 고유식별정보 항목 : 주민등록번호

□ 고유식별정보의 보유ㆍ이용기간 : 동의일로부터 12개월

※ 귀하는 상기 1~3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 연안안전지킴이 위촉에 제한이 될 수 있음을 알려드립니다.

성 명	관 계	수집 ∙ 이용	2. 제 공	3. 고유식별정보처리	서 명
	본 인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

20   년     월     일

10㎜×297㎜백상지(80g/㎡)

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결(사회보장보험 가입 포함), 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유‧이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호	동의일로부터 10년
	(가구원) 성명, 주민등록번호	참여자 선정종료시
선택항목	(본인 및 가구원) 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부, 신체치수, 자격증, 경력	참여자 선정종료시
취업취약 계층항목	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 고령화, 저소득층 가구 해당여부	동의일로부터 10년
	(본인 및 가구원) 건강보험료	참여자 선정종료시

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체, 한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청, 보조사업자(활동비 지급 및 사회보장보험 가입 대행에 한정)

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층 유형정보
(가구원) 주민등록번호, 참여자 정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유‧이용기간: 제공일로부터 6개월(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)
(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 10년, (가구원) 참여자 선정 심사

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자 선정(연안안전지킴이 위촉)이 제한될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

20       년         월          일

부산해양경찰서장 귀하