교복구입비 지원 신청서

□ 학생 인적사항

성    명

생년월일

성별

남   여

학 교 명

학교          1학년            반

주소(도로명)

□ 신청인(부모 또는 보호자) 인적사항

성  명

생년월일

휴대폰번호

학생과의 관계

□ 교복구입비 지급 계좌(통장사본 제출)

은행명

계좌번호

예금주

□ 교복구입비 중복 수혜 여부(해당란에 : “○”표시)

지원여부

지원받음 (     ), 지원받지 않음 (     )

지원받은 금액

원

※ 중복지원을 받은 것으로 확인될 경우 지급된 교복구입비는 환수됨

위와 같이 「부산광역시 부산진구 교복 지원 조례」에 따라 교복구입비 지원을 신청합니다.

2024.      .      .

학생  :                        (서명 또는 인)

신청인(부모 또는 보호자) :                        (서명 또는 인)

부산광역시 부산진구청장 귀하

제출서류

1. 재학증명서(주민등록번호 뒷자리 미표시분),     2. 통장사본

3. 가족관계증명서(신청인과 학생의 주소가 다른 경우, 주민등록번호 뒷자리 미표시분)

수수료

없음

담당공무원

확인사항

1. 주민등록등본

개인정보

수집․이용 및 제3자 제공 동의

① 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공 목적 : 교복구입비 지원을 위한 주민등록 주소,

가족관계등록 등의 개인정보와 교육기관의 입학정보 확인

② 수집․이용․제공하려는 개인정보의 항목

• 학  생 - 성명, 생년월일, 학교, 주소(전입일자 포함), 가족관계 등록사항, 입학 여부

• 신청인 - 성명, 생년월일, 연락처, 은행, 계좌번호, 예금주

③ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 교복구입비 지원사업 종료 후 5년

④ 개인정보의 제공 기관 : 부산진구 행정기관 및 학교 등 교육기관

▸ 위 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공에 동의하십니까? (□예,  □아니오)

※ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부시 교복구입비 지원은 신청하실 수 없습니다.

행정정보 공동이용 사전동의

신청인(학생)은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른

행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

※「전자정부법」시행령 제90조제4항에 따른 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따른 주민등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 행정정보 공동이용을 위해 주민등록번호를 기재하여 주십시오.

주민등록번호(학생) :                     -

▸ 위 행정정보 공동이용에 동의하십니까? (□예,  □아니오)

※ 신청인(학생)이 공동이용에 동의하지 아니하거나 주민등록번호를 미기재 하는 경우에는

직접 관련서류를 제출하여야 합니다.