<별지서식 3>

제 출 서 류 목 록 표

심사분야	연번	내 용	발행기관 (확인기관)	비 고
총 괄	1	적격심사신청서	신청자	별지 서식1
	2	적격심사 자기평가와 심사표	신청자	별지 서식2
시공경험	3	공종별 동일공사 실적명세서	신청자	별지 제1호 서식
	4	시설공사 시공실적증명서	협회, 발주처	별지 제2호 서식
	5	시설공사 연도별 시공실적증명서	신청자	별지 제3호 서식
	6	시설공사 시공실적증명서	협회, 발주처	별지 제3호의2 서식
기술능력	7	건설기술자 보유증명서	관계기관	별지 제4호 서식
	8	건설기술자 보유현황표	신청자	별지 제4호의2 서식
	9	건설기술자 경력사항 확인서	관계기관	별지 제5호 서식
경영상태	10	결산서 감사보고서	회계법인 등	별지 제6호 서식
	11	경영상태 등의 확인서	관련협회 등	별지 제7호 서식
	12	신용평가등급확인서	평가기관 등
신 인 도	13	신인도평가 증명서류	관련협회 등
	14	신인도평가 각서	신청자	별표 4-1
하 도 급	15	하도급관리계획서	신청자	별표 5
	16	하도급관리계획 적정성평가 각서	신청자	별표 6-2
	17	하도급대금 직불 실적신고서	관련협회 등	별지 제8호 서식
	18	하도급대금 직불 실적증명서	관련협회 등	별지 제8호의2 서식
	19	하도급대금 직불 합의서	신청자	별지 제8호의3 서식
	20	하도급대금 직불 인정확인서	관련협회 등	별지 제8호의4 서식
기술인력	21	기술자보유증명서	관련협회
기 타	22	법인등기사항 증명서	관계기관	필요시
	23	사업자등록증명원	관계기관	필요시
	24	면허증,등록증(수첩)등	관계기관	필요시

<별지 제1호 서식> 공종별 동일공사 실적명세서 (공사실적 리스트) 신청 공사명 :
	동일공사 실적내용
	공 사 명	신청공종	규 모	금 액 (관급포함)	시공자	준공일자
	소 계
	소 계
	소 계
이 공사에 대하여 동일공사 실적을 위와 같이 제출하오니 제출내용에 따라 평가하여 주시기 바라며 자료의 누락이나 착오 등으로 인한 불이익은 귀 기관의 판단에 따라 처리하여도 하등의 이의를 제기하지 않겠습니다 20 . . . 제출자(공동수급체 대표자) 주 소 : 성 명 : 대 표 자 : (인)
주) 1건의 동일 실적은 중복하여 신청할 수 없음.

<별지 제2호 서식>

시설공사 시공실적증명서

Ⅰ. 일반적인 사항
공 사 명									발주기관 (발주자)
공사위치
시 공 자 (대표자)	회 사 명				면허번호				대 표 자
	영업소재지								전화번호
계 약 과 준 공 (장기계속․계속비공사는 총공사 기준 작성)	총 공 사 기 준					금 차 공 사 기 준
	계약일자			공사금액 (계약＋관급)		계약일자			공사금액 (계약＋관급)
	착공일자			준공금액		착공일자			준공금액
	준공검사 완 료 일			관급금액		준공검사 완 료 일			관급금액
공사성질	건설공사	신규( ) 확장( ) 개ㆍ보수( )
	전기통신	신설( ) 증설( ) 이설( ) 개설( ) 보수( )
공동도급 여 부	단독도급( ) 공동이행방식( ) 분담이행방식( ) 주계약자방식( )
실 적 의 종 류	개념설계( ) 기본설계( ) 실시설계( ) 시공( ) 감리( ) 품질,공사관리( ) 시운전( ) 기자재제작설치( ) 기자재설치( ) 기타( )

Ⅱ. 시공실적의 내용	＊공동수급체 구성원별로 구분 작성
구 분	시공자(대표사)	시 공 자	시 공 자
회 사 명
대 표 자	(인)	(인)	(인)
공 사 금 액 (계약 +관급)	(지분율: %)	(지분율: %)	(지분율: %)
전체공사 시공금액 (관급포함)	(기성률: %)	(기성률: %)	(기성률: %)
전체공사 계약규모 : (구체적인 시공물량 표시)
시공회사별 실적공종, 시공규모, 방법(공법)
시공회사별 실적공종의 금 액
시공회사별 실적공종의 준공금액
시공회사별 실적공종의 관급금액
하 도 급 내 용	＊하도급자별로 구분 작성(전문건설업자에게 하도급한 경우는 “해당 없음”으로 표기)
하 도 급 자
하 도 급 공 사 규 모 와 내 용
하 도 급 금 액 (준 공 ＋ 관 급)

Ⅲ. 붙 임
1) 그밖에 실적내용을 증명할 수 있는 서류
위와 같이 공사(총 공사) 준공실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다. 20 . . . 주 소 : 회 사 명 : 대 표 자 : 귀하
위 내용을 증명함 (발급기관명)

주1) 기재 란이 부족한 경우나 입찰설명서(공고) 요구내용의 기재란이 없는 경우는 별지작성이 가능하다.

2) 해당공사 시공실적 심사에 필요한 내용의 미기재, 불분명 등의 경우는 인정 가능한 범위에서 인정하고 이외의 부분은 불인정한다(보완제출 불허).

3) 시공실적의 심사는 <별표 1> 시공실적 제출과 심사기준에 따라 처리한다.

4) 본 기재 란에 대한 해당사항이 없으면 “해당 없음”으로 표기해야 한다.

5) 시공실적증명서와 첨부물마다 간인(서명)을 해야 한다.

6) 동일구조물공사를 연차적으로 발주하여 시공한 경우는 최근 10년 이내에 준공한 공사의 최초부터 최종공사의 단일용도의 단위구조물 각각의 규모와 금액을 기재하되, 차수별 공사내용(공사명, 공사규모, 공사금액, 준공일 등 실적심사에 필요한 사항)과 채색 구분된 도면(평면도, 종·횡단면도)을 첨부해야 하며, 그 내용이 불분명하거나 누락되어 실적심사가 곤란한 경우는 불인정한다.

7) 이 서식에 따라 시설공사 시공실적증명서를 발급할 경우에는 <별표 1> 시공실적 제출과 심사기준에 따라 발급해야 한다.

<별지 제3호 서식>

시설공사 연도별 시공실적명세서

회 사 명					대 표 자
영업소재지					전화번호
업 종 별 면 허 번 호	토건	토목
	제 호	제 호		제 호	제 호	제 호	제 호
최근 연도별 시설공사 시공금액 내용 (금액단위 : 관련협회에서 결정)
구 분	건 수		시공금액			비 고
년도
년도
년도
년도
년도
합 계
※ 붙 임 :	1. 연도별 준공건수와 금액에 대한 실적명세서 매 2. 연도별 준공건수와 금액에 대한 실적증명서 매
1. 위와 같이 최근 3(5)년간 우리 회사에서 시공한 공사의 시공실적명세서(실적증명서 포함)를 제출하오며, 2. 만약 제출된 서류가 부정하거나 허위로 작성된 것으로 판명되어 입찰참가자와 적격자선정에 지장을 초래케 한 경우에는 발주기관의 기준에 따라 부정당업자 제재 등의 조치를 취하여도 하등의 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 20 . . . 주 소 : 성 명 : 대 표 자 : (인)

주1) 입찰공고일 기준 가장 최근에 관련협회에서 통보한 최근연도 기준으로 역산하여 최근 3(5)년간 실적을 적용함. 다만, 관련협회에서 해당공사의 업종에 대하여 별도로 실적관리를 하지 않는 경우에는 입찰공고일 기준으로 기산하여 최근 3(5)년 이내에 준공이 완료된 동일 업종별 실적누계금액으로 평가하며, 이 경우에는 발주기관에서 직접 발급받은 실적으로 평가함

2) 입찰공고상의 해당공사만 기재(예: 토목공사일 경우 토목, 건축공사일 경우 건축, 전기공사일 경우 전기만 기재)

3) 적격심사의 해당 회사별로 작성

4) 관련협회가 없거나 관련협회에서 발급받을 수 없는 업체는 관련협회와 같은 금액단위로 처리함.

<별지 제3호의2 서식>

시설공사 시공실적증명서

Ⅰ. 일반적인 사항
공 사 명							발주기관 (발주자)
공사위치
시 공 자 (대표자)	회 사 명			업 종 과 면허번호			대 표 자
	영업소재지						전화번호
계 약 과 준 공	계약일자					계약금액
	착공일자					시공누계 금 액
	준공검사 완 료 일					미 시 공 금 액
계 약 의 종 류	원도급( ) 하도급( ) 기타( )

Ⅱ. 시공실적 내용
구 분		시공자(대표자)	시 공 자	시 공 자
회 사 명
대 표 자		(인)	(인)	(인)
시 공 금 액		(지분율: %)	(지분율: %)	(지분율: %)
업종(면허)별 당년도 공사내용
업종(면허)별 당 년 도 시 공 금 액	시공금액
	기성금액
	관급금액

Ⅲ. 붙 임
* 하도급을 받은 공사는 하도급계약서와 당년도 시공금액에 대한 세금계산서를 첨부해야 한다.
년도중 위와 같이 공사 시공실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다. 20 . . . 주 소 : 회 사 명 : 대 표 자 :
위 내용이 틀림없음을 증명함 (원도급사명)
위 내용이 틀림없음을 증명함 (발급기관명)

주1) 기재란이 부족한 경우 별지작성 가능하며 해당공사 시공실적 심사에 필요한 내용의 미기재, 불분명 등의 경우는 인정가능한 범위에서 인정하고 이외의 부분은 불인정한다.

2) 관계기관에서 발주한 공사의 하도급공사인 경우는 원도급자와 발주기관(감독청)의 증명이 있어야 한다.

3) 민간공사와 자체공사인 경우는 해당업종(면허)에 대한 공사내용과 공사금액이 투입되었다는 객관적인 증빙서류(하도급계약서, 세금계산서 등)와 준공관련 서류가 첨부되어야 인정한다.

4) 실적증명서는 해당연도에 시공한 실적을 증명하는 서식이므로 하나의 공사를 다년간 시공한 경우는 연도별로 작성하여 증명을 받아 제출해야 한다.

5) 시공금액은 해당연도에 시공 완료한 기성금액과 관급금액을 합산한 금액으로 기재한다.

6) 이 서식에 따라 시설공사 시공실적증명서를 발급할 경우에는 <별표 1> 시공실적 제출과 심사기준에 따라 발급해야 한다.

<별지 제4호 서식>

건설기술자 보유증명서

(단위 :  명)

구분	기술 분야	기술자 종류	적용 공사	학력․경력 기술자수	국가기술자 격법에따른 기술자수
일반기술자	토목	항만과 해안, 도로와 공항, 토목, 토목시공, 철도, 철도보선, 수자원개발, 상·하수도, 농어업토목, 토질과 기초, 건설재료시험, 토목품질시험, 토목구조, 측량과 지형공간정보 등	해당공종이 토목분야인 공사(도로, 교량, 공항, 댐, 간척, 항만, 철도, 지하철, 터널, 준설, 상수도, 하수도 등)
	합 계(학력ㆍ경력+자격기술자)
	건축	건축기계설비, 건축설비, 건축시공, 건축, 실내건축, 건축구조, 건축품질시험 등	해당공종이 건축분야인 공사(청사, 관람집회시설, 전시시설, 공동주택 등)
	합 계(학력ㆍ경력+자격기술자)
	기계 ․ 환경	건설기계, 공조냉동기계, 생산기계, 일반기계, 용접, 대기관리, 수질관리, 소음진동, 폐기물처리 등	해당공종이 산업․환경설비분야인 공사(에너지저장시설, 발전소, 쓰레기소각로, 폐수·하수종말처리장 등)
	합 계(학력ㆍ경력+자격기술자)
	전기	전기공사, 전기응용, 전기철도, 철도신호, 원자력발전, 발송배전, 건축전기설비, 공업계측제어	해당공종이 전기분야인 공사(송전, 변전 등)
	합 계(학력ㆍ경력+자격기술자)
시공지원기술자	기술자 종류			학력․경력 기술자수	국가기술자 격법에따른 기술자수
	산업안전, 건설안전, 공정관리, 비파괴검사, 도시계획, 화약류관리, 광산보안, 승강기, 교통, 지하수, 조경, 소방설비 등
	합계(학력․경력+자격기술자)
위와 같이 우리 회사의 기술자 보유내용이 신고된 기술자와 같음을 확인하여 주시기 바랍니다. 20 . . . 주소 : 회사명 : 대표자 : (인)
(발급기관명) 위 사실을 확인함.
주1) 기술자 보유증명은 해당 기술 분야별로 작성해야 함. 2) 경력기술자는 “별지 제5호 서식”을 첨부해야 함.

<별지 제4호의2 서식>

건설기술자 보유현황표

가. 일반기술자 현황

구 분	회 사 별 보 유 인 원 수							비고
	ㅇ회사	ㅇ회사	ㅇ회사	ㅇ회사	ㅇ회사	ㅇ회사	합계
일반기술자 (인 원 수)
경력기술자 (점 수)

나. 경력기술자 현황

번호	성명	소속	주민등 록번호	기술자 등 급	공사명	참여 기간	점수	비고
								증명서 첨 부
합 계

<별지 제5호 서식>

건설기술자 경력사항 확인서

소 속		직 위			공 종
성 명		주민등록번호 (여권번호)			참여기간
기술분야	기술자 종류	기술자등급		건설분야 종사기간
○ 해당분야 공사참여실적 * 금액 : 관급포함 및 천원단위 기재
발 주 자	공 사 명	해당업종공사규모와 금액	공사금액		참여기간	담당업무
위와 같이 우리 회사 소속직원의 기술자 경력사항을 확인하여 주시기 바랍니다. 20 . . . 주 소 : 회사명 : 대표자 : (인)
(발급기관명) 위 사실을 확인함.
주1) 초급기술자 이상 기술자로서 해당공사와 동일하거나 유사한 종류(준공금액 10억 원 이상)의 공사현장에 3년 이상(자격취득 전․후 포함) 종사한 기술자의 경우에 해당된다. 2) 업종별 공사규모와 금액이 불분명한 경우에는 평가에서 제외할 수 있다. 3) 기술자 등급 란에는 건설기술 관리법의 학력․경력기술자 등급이나 국가기술자격법의 기술자등급을 기재한다.

<별지 제6호 서식>

(    )결산서 감사보고서

상 호		대표자				영업소재지				전화번호
업 종	토목, 건축		토목
면 번
1. 경영상태 검토내용
구 분			경영비율(%)		산출근거(단위:협회별로 결정)
부채비율					타인자본				자기자본
유동비율					유동자산				유동부채
차입금의존도					차입금				총자산
영업이익 대비 이자보상배율					영업이익				이자비용
매출액 영업이익율					영업이익				매출액
매출액 순이익율					순이익(법인세 차감 전)				매출액
총자산 순이익율					순이익(법인세 차감 전)				총자산
총자산 대비 영업현금흐름					영업활동으로 인한 현금흐름				총자산
자산회전율					매출액				(기초총자산+기말총자산)/2
건설부문 기술개발투자비율					기술개발투자액				총매출액
2. 검토기준 가. 결산서 작성사유 : 나. 결산서의 종류 : 다. 결산서 작성 연월일 : 라. 감사의견 : 적정, 한정, 부적정, 의견거절 등 명시 마. 기 타 : 매출액은 결산서 작성일자 매출액임. 바. 금액단위는 관련협회가 없거나 관련협회에서 발급받을 수 없는 업체는 관련협회와 같은 단위로 한다.
상기 내용은 위 기재업체의 최근에 업종전체평균비율이 산정된 이후 최초결산서나 합병, 분할, 사업양수도에 따라 등기일이나 수리일 또는 1개월이 경과한 월말을 기준으로 작성된 결산서, 반기결산서, 정기결산서에 대한 감사보고서로서 주식회사의 외부감사에 관한 법률에 따른 감사보고서 작성절차를 거쳐 감사의견을 작성했음을 확인합니다. 20 년 월 일 사무소 : 연락처 : 주 소 : 감사인 : (인)

<별지 제7호 서식>

경영상태 등의 확인서

감사의견
상 호				대표자			영업소재지					전화번호
공사업 종류		토목건축공사업					등록 번호			0000호
공사업종별시공능력평가액 (금액단위 : 관련협회별로 결정)			토건평가액			토목평가액		건축평가액
1. 경영상태 평가자료 가. 재무비율 평가자료
구 분		경영비율		산 출 근 거 (단위 : 관련협회별로 결정)
부채비율				부채총계					자기자본
유동비율				유동자산					유동부채
차입금 의존도				차입금					총자산
영업이익 대비 이자보상배율				영업이익					이자비용
매출액 영업이익율				영업이익					총매출액
매출액 순이익율				순이익(법인세 차감 전)					총매출액
총자산순이익율				순이익(법인세 차감 전)					총자산
총자산 대비 영업현금흐름비율				영업활동으로 인한 현금흐름					총자산
자산회전율				매출액					(기초총자산+기말총자산)÷2
건설부문기술개발 투자비율				건설부문기술개발투자비					건설부문 총매출액
기술개발투자비율				기술개발투자액					총매출액
발급기준:1.경영항목: 20 . . .기준 (연말 결산서, 반기 결산서, 월말결산서, 최초결산서)에 의거 발급

나. 신용평가자료
구 분		신용평가등급
1) 회사채에 대한 신용평가등급
2) 기업어음에 대한 신용평가등급
3) 기업신용평가등급
2. 시공경험 평가자료 단위 : 백만원
연도별 실적 업종별	년도	년도	년도	년도	년도
연도별 실질자본금
상기 내용은 건설관련법령에 의거 우리협회에 위탁된 업무에 따라 작성했음을 확인합니다. 20 년 월 일 00 협회장 (인)

<별지 제8호 서식>

하도급대금 직불(직접지급)실적 신고서

신청인	⑴ 상 호		⑵ 대 표 자
	⑶ 영 업 소 소 재 지		⑷ 업 종 과 등록번호
신청인	⑴ 상 호		⑵ 대 표 자
	⑶ 영 업 소 소 재 지		⑷ 업 종 과 등록번호

지방자치단체 입찰시 낙찰자 결정기준 제2장 시설공사 적격심사 세부기준 <별표 6>에 따라 다음과 같이 도급공사와 하도급대금 직불내역을 신고합니다.

도급공사와 하도급대금 직불내역

⑸발주기관	⑹공사명	⑺계약기간	⑻ 총하도급 계약건수	⑼ 합의에 의 한 직불건수	⑽ 적용직불건수(9) / (8)
		～
		～
		～
		～
⑾ 합 계

주1) 발주기관이 정부, 정부투자기관, 지방자치단체, 지방공사, 공단인 경우로서 최근연도 하도급계약 체결된 공사에 해당하는 원도급계약 중 20억 이상인 공사계약을 대상으로 기재한다.

※ 최근연도란 입찰공고일을 기준으로 가장 최근에 관련협회에서 하도급대금 직불실적증명을 발급시행한 날이 속한 연도의 직전연도(1년)를 말한다.

2) “(8) 총 하도급 계약건수”는 위의 “1”에 해당하는 공사에서 하도급계약을 체결한 건수를 기재하되, 공동수급체의 경우 하도급계약 당사자인 경우만 기재(분담이행방식에서 분담부분이 아닌 부분은 해당업체의 건수에서 제외)

3) 공동도급으로 시공한 실적의 경우 지분율에 상관없이 총 계약금액(장기계속공사는 총 공사 부기금액)이 20억 원 이상인 경우의 계약을 모두 산정하여 기재

4) “(9) 합의에 따른 직불건수”는 건설산업 기본법 제35조, 동법 시행규칙 제29조, 하도급거래 공정화에 관한 법률 제14조 및 동법 시행령 제4조에 따라 합의하여 직불한 건수를 기재

5) “(10) 적용직불건수”는 “(9) 합의에 따른 직불건수”를 “(8) 총 하도급 계약건수”로 나누어 산정

6) “(11) 합계” 우측 란에 해당 원도급 계약건수의 합을 기재

o 구비서류

- 건별 하도급대금 직불(직접지급) 합의서와 인정확인서(<별지 제8호의3서식><별지 제8호의4 서식>)

20    년       월       일

신청인  상  호 :

대표자 :                (인)

대한건설협회(발주기관) 귀중

<별지 제8호의2 서식>

하도급대금 직불(직접지급) 실적증명서

신 청 인
상 호			대 표 자
주 소			업종 과 등록번호
하도급대금 직불실적 내역 ( 년도)
평가대상관급공사건수			직불실적비율(%)
적용 직불 건수의 합

안전행정부예규 “시설공사 적격심사 세부기준”〔별표6〕에 따라 건설산업 기본법 제35조, 동법 시행규칙 제29조, 하도급거래 공정화에 관한 법률 제14조 및 동법 시행령 제4조에 따라 위와 같이 합의에 따른 직불실적이 있음을 확인합니다.

20   년     월     일

신청인   상  호 :

대표자 :                    (인)

상기 내용을 확인합니다.

대 한 건 설 협 회 장  (인)   또는   ○○○기관장 (인)

<별지 제8호의3 서식>

하도급대금 직불(직접지급) 합의서

원 도 급 계약사항	공 사 명
	최 초 계 약 금 액
	계 약 기 간
하 도 급 계약사항	공 사 명 (공 종 명)
	최 초 계 약 금 액
	계 약 기 간
	원수급인	상호 와 대표자
		주 소
	하수급인	상호 와 대표자
		주 소

1. 상기 공사계약에 따른 수급인과 하수급인간의 하도급계약에 있어 하도급대금은 건설산업 기본법 제35조, 동법 시행규칙 제29조, 하도급거래 공정화에 관한 법률 제14조와 동법 시행령 제4조에 따라 하수급인에게 직접 지급하기로 합의합니다.

2. 하도급대금 직접지급 방법과 절차

가. 기성검사와 준공검사를 할 때 하수급인이 시공한 부분에 대한 내역을 구분하여 신청하고 하도급대금의 지급청구도 분리 청구하는 것을 원칙으로 하고, 부득이한 경우 수급인이 일괄 신청하여 청구할 수 있으나 하도급대금은 하수급인에게 직접 지급하기로 한다.

․ 예금계좌

수 급 인		하수급인

나. 발주기관의 수급인에 대한 대가지급 채무와 수급인의 하수급인에 대한 하도급대금 지급채무는 하도급거래 공정화에 관한 법률 제14조에 따라 그 범위에서 소멸한 것으로 본다.

20   년     월     일

발 주 자 : __________________________________________________ (인)

수 급 인 : 상호 _____________________  대표자 _______________ (인)

하수급인 : 상호 _____________________  대표자 _______________ (인)

<별지 제8호의4서식>

하도급대금 직불(직접지급) 인정 확인서

원 도 급 계약사항	공 사 명
	계 약 금 액
	계 약 기 간
하 도 급 계약사항	공 사 명 (공 종 명)
	계 약 금 액
	계 약 기 간
	원수급인	상호 와 대표자
		주 소
	하수급인	상호 와 대표자
		주 소

상기 공사계약에 따른 수급인과 하수급인간의 하도급계약에 있어 수급인이 건설산업 기본법 제35조, 동법 시행규칙 제29조, 하도급거래 공정화에 관한 법률 제14조와 동법 시행령 제4조에 따라 하수급인에게 하도급대금을 직접 지급하기를 요청했으나 하수급인의 요청에 의해 이를 원치 않음을 확인합니다.

※ 확인자인 관련협회는 하도급인이 하도급대금 직불을 원하지 않는다는 사항을 통장사본 등을 통해 확인해야 한다.

200   년     월     일

발 주 자 :  ___________________________________________ (인)

수 급 인 : 상호 _______________  대표자 _______________ (인)

하수급인 : 상호 _______________  대표자 _______________ (인)

확 인 자	관 련 협 회	확 인
		(직인)