<별지 4-1>

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서(친인척형/돌봄조력자용)

경기형 가족돌봄수당 신청(친인척형) 및 서비스지원을 위한 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

경기도는 경기형 가족돌봄수당 신청(친인척형) 및 서비스지원을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

수집ㆍ이용 목적	항 목	보유기간
경기형 가족돌봄수당 신청, 지원대상자의 선정을 위한 확인 조사, 돌봄비 지급관리	육아 조력자(이름, 휴대폰번호, 주소, 계좌번호)	경기민원24 서비스 지원신청 후 5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용 근거 : 경기도 개인정보 보호 조례 제2조

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 경기형 가족돌봄수당비 서비스 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 수집‧이용 내역(선택사항)

수집ㆍ이용 목적	항 목	보유기간
설문조사	휴대폰번호, 이메일	회원 탈퇴 시까지

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 경기형 가족돌봄수당 서비스 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 주민등록번호 수집·이용 고지사항

「개인정보 보호법」 제15조제1항 제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용 합니다.

항 목	수집ㆍ이용ㆍ목적	수집ㆍ이용 근거	보유·이용 기간
이름,주민등록번호 (육아조력자)	중복수혜여부, 부정수급, 확인 및 사업참여자관리	「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제7조(수급자격의 조사), 동법 시행령 제28조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)	경기민원24 서비스 지원신청 후 5년

본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제공 등에 대하여 동의합니다.

년     월     일

본      인   성명           (서명)

경기도지사 귀중

<별지 4-2>

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서(이웃형/돌봄조력자용)

경기형 가족돌봄수당 신청(이웃형) 및 서비스지원을 위한 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

경기도는 경기형 가족돌봄수당 신청(이웃형) 및 서비스지원을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

수집ㆍ이용 목적	항 목	보유기간
경기형 가족돌봄수당 신청, 지원대상자의 선정을 위한 확인 조사, 돌봄비 지급관리	육아 조력자(이름, 휴대폰번호, 주소, 계좌번호)	경기민원24 서비스 지원신청 후 5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용 근거 : 경기도 개인정보 보호 조례 제2조

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 경기형 가족돌봄수당비 서비스 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 수집‧이용 내역(선택사항)

수집ㆍ이용 목적	항 목	보유기간
설문조사	휴대폰번호, 이메일	회원 탈퇴 시까지

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 경기형 가족돌봄수당 서비스 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 주민등록번호 수집·이용 고지사항

「개인정보 보호법」 제15조제1항 제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용 합니다.

항 목	수집ㆍ이용ㆍ목적	수집ㆍ이용 근거	보유·이용 기간
이름,주민등록번호 (육아조력자)	중복수혜여부, 부정수급, 확인 및 사업참여자관리	「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제7조(수급자격의 조사), 동법 시행령 제28조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)	경기민원24 서비스 지원신청 후 5년

본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제공 등에 대하여 동의합니다.

년     월     일

본      인   성명           (서명)

경기도지사 귀중

<별지 5-1>

경기형 가족돌봄수당 이행 서약서(친인척형)

경기형 가족돌봄수당 사업의 친인척 돌봄조력자로 활동하는         은(는)

가족돌봄수당 활동 수행에 있어 아래의 준수사항을 숙지하고 성실히 지킬 것을 서약합니다.

1. 경기형 가족돌봄수당 활동하기 전 필수 교육을 이수한다.

※ 경기평생학습포털(GSEEK) 회원가입 후 의무교육 이수

※ 3과목 ① 영유아 안전교육  ② 세계의 청렴국가

③ 아동학대예방 신고의무자 및 공공부문 법정의무교육

2. 매일 돌봄 활동일지를 작성하고, 지정된 시간과 장소에서 돌봄을 제공한다.

※ 부정한 방법으로 돌봄활동 인증, 미돌봄활동 수당 수령시에는 보조금 관련   법령에 따라 환수될 수 있음

3. 친인척 돌봄조력자는 경기형 가족돌봄수당 사업의 원활한 추진을 위해 (영상 등)전화 모니터링 및 활동현장점검(불시가정방문)에 적극 협조한다.

※ 돌봄활동 기간 중 총 3회 이상 모니터링을 통한 돌봄활동이 확인되지 않는 경우 지원이 중단될 수 있음.

이와같이 경기형 가족돌봄수당 활동 이행사항을 성실히 준수하고, 적극적으로 참여할 것을 서약하며, 위 사항 미준수 또는 불성실 이행시 돌봄비 지원에 제한이 있음에 동의합니다.

2025.   .   .

성명   :　　　　　　  　(서명)

<별지 5-2>

경기형 가족돌봄수당 이행 서약서(이웃형)

경기형 가족돌봄수당 사업의 이웃주민 돌봄조력자로 활동하는         은(는)

가족돌봄수당 활동 수행에 있어 아래의 준수사항을 숙지하고 성실히 지킬 것을 서약합니다.

1. 경기형 가족돌봄수당 활동하기 전 필수 교육을 이수한다.

※ 경기평생학습포털(GSEEK) 회원가입 후 의무교육 이수

※ 3과목 ① 영유아 안전교육  ② 세계의 청렴국가

③ 아동학대예방 신고의무자 및 공공부문 법정의무교육

2. 매일 돌봄 활동일지를 작성하고, 지정된 시간과 장소에서 돌봄을 제공한다.

※ 부정한 방법으로 돌봄활동 인증, 미돌봄활동 수당 수령시에는 보조금 관련   법령에 따라 환수될 수 있음

3. 이웃주민 돌봄조력자는 경기형 가족돌봄수당 사업의 원활한 추진을 위해 (영상 등)전화 모니터링 및 활동현장점검(불시가정방문)에 적극 협조한다.

※ 돌봄활동 기간 중 총 3회 이상 모니터링을 통한 돌봄활동이 확인되지 않는 경우 지원이 중단될 수 있음.

이와같이 경기형 가족돌봄 활동 이행사항을 성실히 준수하고, 적극적으로 참여할 것을 서약하며, 위 사항 미준수 또는 불성실 이행시 돌봄비 지원에 제한이 있음에 동의합니다.

2025.   .   .

성명   :　　　　　　  　(서명)

<별지 6>

경기형 가족돌봄수당 활동 인정 소명서
대상아동	성 명		생년월일
	주 소
양육자 (경기민원24 신청자)	관 계	성 명		생년월일	연락처
	주 소
조력자	관 계	성 명		생년월일	연락처
	주 소
돌봄 소명 내용	(모니터링시 부재 사유) - 1차 : 월 일 - 2차 : 월 일 - 3차 : 월 일 ※ 돌봄활동 증빙사진 첨부
대상 아동에 대하여 위와 같이 경기형 가족돌봄수당 활동 사실을 소명합니다. 년 월 일 작 성 자 : 양육자 또는 조력자 (성명) ○○○ (서명) 확 인 자 : 담당자 (직급) ○○○ (서명)

<별지 7>

경기형 가족돌봄수당 돌봄조력자 위임장
위임하는 사람 (돌봄조력자)	이름	주민등록번호
	주소 :	전화번호
위임받는 사람 (신청인)	이름	생년월일
	위임하는 사람과의 관계	전화번호
	주소 :
위임내용	돌봄조력자 자격 신청에 관한 일체 서류
위 위임하는 사람은 위 위임받은 사람에게 위 내용의 신청 및 교부 등에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. ※ 위임내용 : 돌봄조력자 자격 신청에 일체 서류 1. 돌본조력자(친인척, 이웃)을 증명하는 주민등록등본(가족관계증명서) 사본 2. 돌봄조력자가 수당 수령자일 경우 통장사본 3. 돌봄조력자 의무교육 이수증 사본 4. 정보이용 동의서 5. 경기형 가족돌봄수당 이행 서약서 등 년 월 일 위임하는 사람(돌봄조력자) (서명)
☞ 상기 내용에 대해 동의함[(위임하는 사람 서명)]
☞ 상기 내용에 대해 동의함[(위임받는 사람 서명)]
유의사항
○ 위임받는 사람과 위임하는 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등) 사본을 구비서류로 제출해야 합니다.

<별지 8>

2025년 경기형 가족돌봄수당 아동돌봄 활동계획서 (요일별) ※ 돌봄활동 모니터링 확인 자료로 활용되며, 시간 등 변동사항은 모니터링 전화통화시 소명해야함
대상아동	(1명) 성 명 :			생년월일 :
	(2명) 성 명 :			생년월일 :
	(3명) 성 명 :			생년월일 :
	주 소 :
신청양육자	성 명 : ☎ :			생년월일 :
	주 소 :
돌봄조력자	성 명 : ☎ :			생년월일 :
	주 소 :
기준요일	돌봄장소			돌봄시작시간		돌봄종료시간
(월)	1. 아동거주지 (예시)	2. 조력자 거주지 (예시)	3. 기타 (예시)	오전	07:00 (예시)	오전	09:00 (예시)
	1. 아동거주지 (예시)	2. 조력자 거주지 (예시)	3. 기타 (예시)	오후	16:00 (예시)	오후	19:00 (예시)
(화)				오전	:		:
				오후	:		:
(수)				오전	:		:
				오후	:		:
(목)				오전	:		:
				오후	:		:
(금)				오전	:		:
				오후	:		:
(토)	※ 공휴일, 주말	양육공백	객관적 자료로	오전	:		:
	입증시 인정			오후	:		:
(일)	※ 공휴일, 주말	양육공백	객관적 자료로	오전	:		:
	입증시 인정			오후	:		:

<별지 9>

2025년 경기형 가족돌봄수당 양육공백 등 변동사항 (3월분) ※ 가족돌봄수당 선정 가정은 관할 읍면동에 활동일지 제출시 함께 제출 바랍니다.
ⓛ 선정 대상아동		성 명 :			생년월일 :
		주 소 :
② 선정 대상아동		성 명 :			생년월일 :
		주 소 :
③ 선정 대상아동		성 명 :			생년월일 :
		주 소 :
신청양육자		성 명 :			생년월일 :
		주 소 :
돌봄조력자		성 명 :			생년월일 :
		주 소 :
구분		양육공백			기타특이사항기재 (주소변동, 어린이집 재학 등)
		유무표시 (O 또는 X)	발생일자	공백내용
기존 양육공백유지
변동사항	기존 양육공백해제
	맞벌이
	한부모
	장애부모
	다자녀
	다문화
	아동학대위기가정
	기타 양육공백

2025년 경기형 가족돌봄수당 양육공백 등 변동사항 (4월분) ※ 가족돌봄수당 선정 가정은 관할 읍면동에 활동일지 제출시 함께 제출 바랍니다.
ⓛ 선정 대상아동		성 명 :			생년월일 :
		주 소 :
② 선정 대상아동		성 명 :			생년월일 :
		주 소 :
③ 선정 대상아동		성 명 :			생년월일 :
		주 소 :
신청양육자		성 명 :			생년월일 :
		주 소 :
돌봄조력자		성 명 :			생년월일 :
		주 소 :
구분		양육공백			기타특이사항기재 (주소변동, 어린이집 재학 등)
		유무표시 (O 또는 X)	발생일자	공백내용
기존 양육공백유지
변동사항	기존 양육공백해제
	맞벌이
	한부모
	장애부모
	다자녀
	다문화
	아동학대위기가정
	기타 양육공백

2025년 경기형 가족돌봄수당 양육공백 등 변동사항 (5월분) ※ 가족돌봄수당 선정 가정은 관할 읍면동에 활동일지 제출시 함께 제출 바랍니다.
ⓛ 선정 대상아동		성 명 :			생년월일 :
		주 소 :
② 선정 대상아동		성 명 :			생년월일 :
		주 소 :
③ 선정 대상아동		성 명 :			생년월일 :
		주 소 :
신청양육자		성 명 :			생년월일 :
		주 소 :
돌봄조력자		성 명 :			생년월일 :
		주 소 :
구분		양육공백			기타특이사항기재 (주소변동, 어린이집 재학 등)
		유무표시 (O 또는 X)	발생일자	공백내용
기존 양육공백유지
변동사항	기존 양육공백해제
	맞벌이
	한부모
	장애부모
	다자녀
	다문화
	아동학대위기가정
	기타 양육공백

2025년 경기형 가족돌봄수당 양육공백 등 변동사항 (6월분) ※ 가족돌봄수당 선정 가정은 관할 읍면동에 활동일지 제출시 함께 제출 바랍니다.
ⓛ 선정 대상아동		성 명 :			생년월일 :
		주 소 :
② 선정 대상아동		성 명 :			생년월일 :
		주 소 :
③ 선정 대상아동		성 명 :			생년월일 :
		주 소 :
신청양육자		성 명 :			생년월일 :
		주 소 :
돌봄조력자		성 명 :			생년월일 :
		주 소 :
구분		양육공백			기타특이사항기재 (주소변동, 어린이집 재학 등)
		유무표시 (O 또는 X)	발생일자	공백내용
기존 양육공백유지
변동사항	기존 양육공백해제
	맞벌이
	한부모
	장애부모
	다자녀
	다문화
	아동학대위기가정
	기타 양육공백

<별지 10>

2025년 경기형 가족돌봄수당 아동돌봄 활동일지 (3월) [첫장]
대상아동	(1명) 성 명 :			생년월일 :
	(2명) 성 명 :
	(3명) 성 명 :
	주 소 :
신청 양육자	성 명 : ☎ :			생년월일 :
	주 소 :
	변동주소 : ※ 주소 변동시 여기에 변동날짜 및 주소 기재바랍니다.
돌봄 조력자	성 명 : ☎ :			생년월일 :
	주 소 :
정부 아이돌봄서비스 선정		없음□ 있음□ ※ 서비스 선정 확인가구 해당월 미지원(가,나,다,라형 해당
양육공백 변동사유		없음□ 있음□ ※ 양육공백 변동있을시 여기에 변동사유, 날짜 기재 바랍니다.
돌봄일자	돌봄활동 내용		근무시간			서명
						조력자	양육자
3. 1.(토)	※ 주말, 공휴일 객관적자료로 입증시 인증		오전		: ~ :
			오후		: ~ :
3. 2.(일)	※ 주말, 공휴일 객관적자료로 입증시 인증		오전		: ~ :
			오후		: ~ :
3. 3.(월)	※ 주말, 공휴일 객관적자료로 입증시 인증		오전		: ~ :
			오후		: ~ :
3. 4.(화)			오전		09:00 ~ 10:00(1시간)
			오후		17:00 ~ 18:00(1시간)
3. 5.(수)			오전		: ~ :
			오후		: ~ :
3. 6.(목)			오전		: ~ :
			오후		: ~ :
3. 7.(금)			오전		: ~ :
			오후		: ~ :
3. 8.(토)	※ 주말, 공휴일 객관적자료로 입증시 인증		오전		: ~ :
			오후		: ~ :
3. 9.(일)	※ 주말, 공휴일 객관적자료로 입증시 인증		오전		: ~ :
			오후		: ~ :
3. 10.(월)			오전		: ~ :
			오후		: ~ :
3. 11.(화)			오전		: ~ :
			오후		: ~ :
3. 12.(수)			오전		: ~ :
			오후		: ~ :
3. 13.(목)			오전		: ~ :
			오후		: ~ :
3. 14.(금)			오전		: ~ :
			오후		: ~ :
3. 15.(토)	※ 주말, 공휴일 객관적자료로 입증시 인증		오전		: ~ :
			오후		: ~ :

2025년 경기형 가족돌봄수당 아동돌봄 활동일지 (3월) [다음장]
돌봄 조력자	성 명 :		생년월일 :
	주 소 :
돌봄일자	돌봄활동 내용	근무시간			서명
					조력자	양육자
3. 16.(일)	※ 주말, 공휴일 객관적자료로 입증시 인증	오전		: ~ :
		오후		: ~ :
3. 17.(월)	※ 필수기재사항 : 장소 및 활동 내용	오전		09:00 ~ 10:00(1시간)
		오후		17:00 ~ 18:00(1시간)
3. 18.(화)		오전		: ~ :
		오후		: ~ :
3. 19.(수)		오전		: ~ :
		오후		: ~ :
3. 20.(목)		오전		: ~ :
		오후		: ~ :
3. 21.(금)		오전		: ~ :
		오후		: ~ :
3. 22.(토)	※ 주말, 공휴일 객관적자료로 입증시 인증	오전		: ~ :
		오후		: ~ :
3. 23.(일)	※ 주말, 공휴일 객관적자료로 입증시 인증	오전		: ~ :
		오후		: ~ :
3. 24.(월)		오전		: ~ :
		오후		: ~ :
3. 25.(화)		오전		: ~ :
		오후		: ~ :
3. 26.(수)		오전		: ~ :
		오후		: ~ :
3. 27.(목)		오전		: ~ :
		오후		: ~ :
3. 28.(금)		오전		: ~ :
		오후		: ~ :
3. 29.(토)	※ 주말, 공휴일 객관적자료로 입증시 인증	오전		: ~ :
		오후		: ~ :
3. 30.(일)	※ 주말, 공휴일 객관적자료로 입증시 인증	오전		: ~ :
		오후		: ~ :
3. 31.(월)		오전		: ~ :
		오후		: ~ :

2025년 경기형 가족돌봄수당 아동돌봄 활동일지 (4월) [첫장]
대상아동	(1명) 성 명 :			생년월일 :
	(2명) 성 명 :
	(3명) 성 명 :
	주 소 :
신청 양육자	성 명 : ☎ :			생년월일 :
	주 소 :
	변동주소 : ※ 주소 변동시 여기에 변동날짜 및 주소 기재바랍니다.
돌봄 조력자	성 명 : ☎ :			생년월일 :
	주 소 :
정부 아이돌봄서비스 선정		없음□ 있음□ ※ 서비스 선정 확인가구 해당월 미지원(가,나,다,라형 해당)
양육공백 변동사유		없음□ 있음□ ※ 양육공백 변동있을시 여기에 변동사유, 날짜 기재 바랍니다.
돌봄일자	돌봄활동 내용		근무시간			서명
						조력자	양육자
4. 1.(화)	※ 필수기재사항 : 장소 및 활동 내용		오전		09:00 ~ 10:00(1시간)
			오후		17:00 ~ 18:00(1시간)
4. 2.(수)			오전		: ~ :
			오후		: ~ :
4. 3.(목)			오전		: ~ :
			오후		: ~ :
4. 4.(금)			오전		: ~ :
			오후		: ~ :
4. 5.(토)	※ 주말, 공휴일 객관적자료로 입증시 인증		오전		: ~ :
			오후		: ~ :
4. 6.(일)	※ 주말, 공휴일 객관적자료로 입증시 인증		오전		: ~ :
			오후		: ~ :
4. 7.(월)			오전		: ~ :
			오후		: ~ :
4. 8.(화)			오전		: ~ :
			오후		: ~ :
4. 9.(수)			오전		: ~ :
			오후		: ~ :
4. 10.(목)			오전		: ~ :
			오후		: ~ :
4. 11.(금)			오전		: ~ :
			오후		: ~ :
4. 12.(토)	※ 주말, 공휴일 객관적자료로 입증시 인증		오전		: ~ :
			오후		: ~ :
4. 13.(일)	※ 주말, 공휴일 객관적자료로 입증시 인증		오전		: ~ :
			오후		: ~ :
4. 14.(월)			오전		: ~ :
			오후		: ~ :
4. 15.(화)			오전		: ~ :
			오후		: ~ :

2025년 경기형 가족돌봄수당 아동돌봄 활동일지 (4월) [다음장]
돌봄 조력자	성 명 :		생년월일 :
	주 소 :
돌봄일자	돌봄활동 내용	근무시간			서명
					조력자	양육자
4. 16.(수)	※ 필수기재사항 : 장소 및 활동 내용	오전		09:00 ~ 10:00(1시간)
		오후		17:00 ~ 18:00(1시간)
4. 17.(목)		오전		: ~ :
		오후		: ~ :
4. 18.(금)		오전		: ~ :
		오후		: ~ :
4. 19.(토)	※ 주말, 공휴일 객관적자료로 입증시 인증	오전		: ~ :
		오후		: ~ :
4. 20.(일)	※ 주말, 공휴일 객관적자료로 입증시 인증	오전		: ~ :
		오후		: ~ :
4. 21.(월)		오전		: ~ :
		오후		: ~ :
4. 22.(화)		오전		: ~ :
		오후		: ~ :
4. 23.(수)		오전		: ~ :
		오후		: ~ :
4. 24.(목)		오전		: ~ :
		오후		: ~ :
4. 25.(금)		오전		: ~ :
		오후		: ~ :
4. 26.(토)	※ 주말, 공휴일 객관적자료로 입증시 인증	오전		: ~ :
		오후		: ~ :
4. 27.(일)	※ 주말, 공휴일 객관적자료로 입증시 인증	오전		: ~ :
		오후		: ~ :
4. 28.(월)		오전		: ~ :
		오후		: ~ :
4. 29.(화)		오전		: ~ :
		오후		: ~ :
4. 30.(수)		오전		: ~ :
		오후		: ~ :

2025년 경기형 가족돌봄수당 아동돌봄 활동일지 (5월) [첫장]
대상아동	(1명) 성 명 :			생년월일 :
	(2명) 성 명 :
	(3명) 성 명 :
	주 소 :
신청 양육자	성 명 : ☎ :			생년월일 :
	주 소 :
	변동주소 : ※ 주소 변동시 여기에 변동날짜 및 주소 기재바랍니다.
돌봄 조력자	성 명 : ☎ :			생년월일 :
	주 소 :
정부 아이돌봄서비스 선정		없음□ 있음□ ※ 서비스 선정 확인가구 해당월 미지원(가,나,다,라형 해당)
양육공백 변동사유		없음□ 있음□ ※ 양육공백 변동있을시 여기에 변동사유, 날짜 기재 바랍니다.
돌봄일자	돌봄활동 내용		근무시간			서명
						조력자	양육자
5. 1.(목)	※ 필수기재사항 : 장소 및 활동 내용		오전		09:00 ~ 10:00(1시간)
			오후		17:00 ~ 18:00(1시간)
5. 2.(금)			오전		: ~ :
			오후		: ~ :
5. 3.(토)	※ 주말, 공휴일 객관적자료로 입증시 인증		오전		: ~ :
			오후		: ~ :
5. 4.(일)	※ 주말, 공휴일 객관적자료로 입증시 인증		오전		: ~ :
			오후		: ~ :
5. 5.(월)	※ 주말, 공휴일 객관적자료로 입증시 인증		오전		: ~ :
			오후		: ~ :
5. 6.(화)	※ 주말, 공휴일 객관적자료로 입증시 인증		오전		: ~ :
			오후		: ~ :
5. 7.(수)			오전		: ~ :
			오후		: ~ :
5. 8.(목)			오전		: ~ :
			오후		: ~ :
5. 9.(금)			오전		: ~ :
			오후		: ~ :
5. 10.(토)	※ 주말, 공휴일 객관적자료로 입증시 인증		오전		: ~ :
			오후		: ~ :
5. 11.(일)	※ 주말, 공휴일 객관적자료로 입증시 인증		오전		: ~ :
			오후		: ~ :
5. 12.(월)			오전		: ~ :
			오후		: ~ :
5. 13.(화)			오전		: ~ :
			오후		: ~ :
5. 14.(수)			오전		: ~ :
			오후		: ~ :
5. 15.(목)			오전		: ~ :
			오후		: ~ :

2025년 경기형 가족돌봄수당 아동돌봄 활동일지 (5월) [다음장]
돌봄 조력자	성 명 :		생년월일 :
	주 소 :
돌봄일자	돌봄활동 내용	근무시간			서명
					조력자	양육자
5. 16.(금)	※ 필수기재사항 : 장소 및 활동 내용	오전		09:00 ~ 10:00(1시간)
		오후		17:00 ~ 18:00(1시간)
5. 17.(토)	※ 주말, 공휴일 객관적자료로 입증시 인증	오전		: ~ :
		오후		: ~ :
5. 18.(일)	※ 주말, 공휴일 객관적자료로 입증시 인증	오전		: ~ :
		오후		: ~ :
5. 19.(월)		오전		: ~ :
		오후		: ~ :
5. 20.(화)		오전		: ~ :
		오후		: ~ :
5. 21.(수)		오전		: ~ :
		오후		: ~ :
5. 22.(목)		오전		: ~ :
		오후		: ~ :
5. 23.(금)		오전		: ~ :
		오후		: ~ :
5. 24.(토)	※ 주말, 공휴일 객관적자료로 입증시 인증	오전		: ~ :
		오후		: ~ :
5. 25.(일)	※ 주말, 공휴일 객관적자료로 입증시 인증	오전		: ~ :
		오후		: ~ :
5. 26.(월)		오전		: ~ :
		오후		: ~ :
5. 27.(화)		오전		: ~ :
		오후		: ~ :
5. 28.(수)		오전		: ~ :
		오후		: ~ :
5. 29.(목)		오전		: ~ :
		오후		: ~ :
5. 30.(금)		오전		: ~ :
		오후		: ~ :
5. 31.(토)	※ 주말, 공휴일 객관적자료로 입증시 인증	오전		: ~ :
		오후		: ~ :

2025년 경기형 가족돌봄수당 아동돌봄 활동일지 (6월) [첫장]
대상아동	(1명) 성 명 :			생년월일 :
	(2명) 성 명 :
	(3명) 성 명 :
	주 소 :
신청 양육자	성 명 : ☎ :			생년월일 :
	주 소 :
	변동주소 : ※ 주소 변동시 여기에 변동날짜 및 주소 기재바랍니다.
돌봄 조력자	성 명 : ☎ :			생년월일 :
	주 소 :
정부 아이돌봄서비스 선정		없음□ 있음□ ※ 서비스 선정 확인가구 해당월 미지원(가,나,다,라형 해당)
양육공백 변동사유		없음□ 있음□ ※ 양육공백 변동있을시 여기에 변동사유, 날짜 기재 바랍니다.
돌봄일자	돌봄활동 내용		근무시간			서명
						조력자	양육자
6. 1.(일)	※ 주말, 공휴일 객관적자료로 입증시 인증		오전		: ~ :
			오후		: ~ :
6. 2.(월)	※ 필수기재사항 : 장소 및 활동 내용		오전		09:00 ~ 10:00(1시간)
			오후		17:00 ~ 18:00(1시간)
6. 3.(화)			오전		: ~ :
			오후		: ~ :
6. 4.(수)			오전		: ~ :
			오후		: ~ :
6. 5.(목)			오전		: ~ :
			오후		: ~ :
6. 6.(금)	※ 주말, 공휴일 객관적자료로 입증시 인증		오전		: ~ :
			오후		: ~ :
6. 7.(토)	※ 주말, 공휴일 객관적자료로 입증시 인증		오전		: ~ :
			오후		: ~ :
6. 8.(일)	※ 주말, 공휴일 객관적자료로 입증시 인증		오전		: ~ :
			오후		: ~ :
6. 9.(월)			오전		: ~ :
			오후		: ~ :
6. 10.(화)			오전		: ~ :
			오후		: ~ :
6. 11.(수)			오전		: ~ :
			오후		: ~ :
6. 12.(목)			오전		: ~ :
			오후		: ~ :
6. 13.(금)			오전		: ~ :
			오후		: ~ :
6. 14.(토)	※ 주말, 공휴일 객관적자료로 입증시 인증		오전		: ~ :
			오후		: ~ :
6. 15.(일)	※ 주말, 공휴일 객관적자료로 입증시 인증		오전		: ~ :
			오후		: ~ :

2025년 경기형 가족돌봄수당 아동돌봄 활동일지 (6월) [다음장]
돌봄 조력자	성 명 :		생년월일 :
	주 소 :
돌봄일자	돌봄활동 내용	근무시간			서명
					조력자	양육자
6. 16.(월)	※ 필수기재사항 : 장소 및 활동 내용	오전		09:00 ~ 10:00(1시간)
		오후		17:00 ~ 18:00(1시간)
6. 17.(화)		오전		: ~ :
		오후		: ~ :
6. 18.(수)		오전		: ~ :
		오후		: ~ :
6. 19.(목)		오전		: ~ :
		오후		: ~ :
6. 20.(금)		오전		: ~ :
		오후		: ~ :
6. 21.(토)	※ 주말, 공휴일 객관적자료로 입증시 인증	오전		: ~ :
		오후		: ~ :
6. 22.(일)	※ 주말, 공휴일 객관적자료로 입증시 인증	오전		: ~ :
		오후		: ~ :
6. 23.(월)		오전		: ~ :
		오후		: ~ :
6. 24.(화)		오전		: ~ :
		오후		: ~ :
6. 25.(수)		오전		: ~ :
		오후		: ~ :
6. 26.(목)		오전		: ~ :
		오후		: ~ :
6. 27.(금)		오전		: ~ :
		오후		: ~ :
6. 28.(토)	※ 주말, 공휴일 객관적자료로 입증시 인증	오전		: ~ :
		오후		: ~ :
6. 29.(일)	※ 주말, 공휴일 객관적자료로 입증시 인증	오전		: ~ :
		오후		: ~ :
6. 30.(월)		오전		: ~ :
		오후		: ~ :