2023 창원시 예비문화도시사업 - 예비주요사업

100만 테마 시민실험실

참가신청서

실험실명
신청자명
연락처

‣ 작성시 유의사항

(※모집공고 내용을 필히 숙지하시고 지원신청서를 구체적으로 작성하기 바랍니다.)

◦ 서식 내 파란색 글씨로 표시된 부분은 참고사항이니 삭제 후 최종 제출하세요

◦ 개인정보활용동의서는 필히 서명 날인 후 신청서를 제출하세요

◦ 제출시 파일명 : [2023 100만 테마 시민실험실_실험실명_신청자명].pdf / 파일유형 PDF

◦ 관련 증빙서류는 첨부파일로 함께 제출하세요

2023 100만 테마 시민실험실 참가신청서

1. 신청개요
실험실명
선정키워드
문화도시사업 참여 경험	□ 유 □ 무			-참여횟수 : ( )회 -사업명 : (20 년)
2. 참가자 정보
성명		생년월일	주소
연락처		이메일			직업
￭ 본 사업에 대한 사업공고 및 안내사항을 모두 숙지하였습니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
￭ 사업 OT, 중간공유회, 100만 테마 공유주간, 미래비전워크숍 등 본 사업 일정에 성실히 참가할 수 있습니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
￭ 개인정보의 수집 및 이용 동의하시겠습니까? o 개인정보 수집 및 이용 목적 : 100만 테마 시민실험실 사업접수, 심의 및 계약, 문화도시 정보 알림 등 o 수집하는 개인정보의 항목 : 신청인 성명, 생년월일, 전화번호, 주소, e-mail o 개인정보의 보유 및 이용 기간: 사업 종료 후 3년 o 동의 거부권리 안내 : 신청인은 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 신청이 제한됩니다. ( □ 예 / □ 아니오 )

이 신청서에 기재된 내용과 제출 자료는 모두 사실임을 확인합니다.

2023년       월       일

신청자명 :                       (서명)

■ 소개 부탁드립니다

참가자 소개

100만 테마 시민실험실을 통해 도시의 변화를 함께 만들어나갈

당신들이 궁금합니다.

글, 그림, 사진 등 자유로운 방식으로 설명해주세요

※ 칸이 부족하다면 늘려서 작성해주셔도 좋습니다.

■ 혹시 팀으로 신청하셨나요?

	이름	연락처	활동지역	직업
1			마산 합포구
2
3
4
5

■ 실험 테마 선정이유는 무엇인가요?

■ 실험 테마의 키워드는 무엇인가요?

■ 실험 테마의 사업 기간은 언제일까요?

■ 사업 장소는 어디인가요?

■ 확산 대상은 누구(어떤 단위)인가요?

■ 테마 실험의 기대효과는 무엇인가요?

■ 테마 실험실의 시기별 운영계획을 알고 싶습니다.

테마의 시기별 상세 운영계획
회차	날짜	진행 계획	테마명	비고
1	23.00.00.	예시) 부모님이 떠난 상실감에 대한 온라인 키워드 공유·확산
2	23.00.00.	예시) 상실감에 대한 온라인 소통 등 통한 사례 모으기
3	대략적 시기	예시) 극복 방안 공유
4		예시) 현장 미팅 통한 위로와 극복 방안 확산
:
:		예시) 함께 소통, 태그 확산자들 모여 현장 활동 또는 동류 또는 타 상실감 겪은 다른 이들위로할 방안 논의
:		예시) 논의 상황을 공유 주간에 실천
정산, 결과보고서(온·오프라인 확산처, 확산 인원, 활동, 논의 등이 모두 성과) 제출

■ 실험실 예산은 어떻게 사용하실 예정인가요?

※100만 원의 실험실 지원금은 세금 8.8% 공제 후 912,000원이 지급됩니다.

NO	항목	산출내역	금액
01	원천세	원천세 공제금액 88,000원	88,000
02	ex)스케치북	6,000원×60개=360,000원
03
04
05
06
:
합계			1,000,000