[별지 제17호서식] (제42조제2항제4호 관련) <개정 2008.11.10, 2011.6.2., 2015.3.3., 2017.12.4., 2020.12.24..>

환 불 신 청 서
				담당		처장
응시 시험명				수험번호
신청인	성명			생년월일
	주소
접수 금액			환불 금액
환불신청 사유
송금계좌	은행명		계좌번호		예금주
위와 같이 200 년도 ( )차 ( ) 시험(심사) 중 (필기(학과), 기능(실기)) 시험의 응시수수료에 대한 환불을 요청합니다. 본 인 신청시 : 성 명 (인 또는 서명) 대리인 신청시 : 성 명 (인 또는 서명) 생년월일 : - 신 청 일 : 년 월 일 한국교통안전공단 이사장 귀하
※ 대리인 신청시 구비서류 : 대리인 및 본인의 신분증 우편 및 팩스 신청 시 구비서류 : 본인 신분증 사본
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]