보건복지부 고시 제2025-59호

「국민건강보험법 시행령」 제21조제2항·3항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조제2항부터 제5항까지, 제9조제1항, 제11조제1항, 제12조제2항 및 제13조 제1항·제3항에 의한 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건복지부 고시 제2025-49호, 2025.3.14.)를 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2025년 4월 1일

보건복지부장관

「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 일부개정

건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 일부를 다음과 같이 개정한다.

제2편 질병군 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수

제1부 질병군 급여 일반원칙 38., 39.를 다음과 같이 신설한다.

38. 질병군 진료 시 6세 미만 환자에게 제1편제2부제9장 (별표 12)에 열거한 항목을 행한 경우에는 제1편제2부제6장의 산정지침 (12), (13) 및 제9장 제1절의 산정지침 (23), (24)에 따라 해당 소정점수의 가산율을 적용하여 추가 산정하되, 가산율은 (별표 2의7)의 연령별 수술 가산율에서 정하는 질병군 가산율을 적용한다. 단, 서혜 및 대퇴부 탈장수술 질병군의 주된 수술은 상기 가산을 산정하지 아니한다.

39. 질병군 진료 시 상급종합병원‧종합병원에서 6세 이상 16세 미만 환자에게 제1편제2부제9장 (별표 12)의 “6세 이상”란에 “해당”으로 열거한 항목을 행한 경우에는 제1편제2부제6장의 산정지침 (15) 및 제9장 제1절의 산정지침 (26)을 적용하여 해당 소정점수의 100%를 추가 산정한다.

제2부 별표 2의7 연령별 수술 가산율을 별지와 같이 신설한다.

부      칙

이 고시는 2025년 4월 1일부터 시행한다.

[별지]

제2편 질병군 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수

제2부 질병군 급여 목록‧상대가치 점수표 및 적용지침

(별표 2의7)

연령별 수술 가산율

주 1) 탈장 질병군은 6세 미만에 대해 기인상(‘24.7월)

→ 주된 수술의 경우 6세 이상~16세 미만에 대해서만 100% 가산 적용

2) 행위별수가와 동일

종합병원이상		포괄수가		기존 (A)	질병군 가산율주1) (B)	총 가산율주2) (C=A+B)
		주된 수술	6세 이상~16세 미만	-	100%	100%
			1세 이상~6세 미만	50% (포괄)	150%	200%
			1세 미만	100% (포괄)	300%	400%
		주된 수술 이외의 수술	6세 이상~16세 미만	-	100%	100%
			1세 이상~6세 미만	-	200%	200%
			1세 미만	-	400%	400%
병 • 의 원		포괄수가		기존 (A)	질병군 가산율주1) (B)	총 가산율주2) (C=A+B)
		주된 수술	6세 이상~16세 미만	-	-	-
			1세 이상~6세 미만	30% (포괄)	170%	200%
			1세 미만	50% (포괄)	350%	400%
		주된 수술 이외의 수술	6세 이상~16세 미만	-	-	-
			1세 이상~6세 미만	-	200%	200%
			1세 미만	-	400%	400%

건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및

급여 상대가치점수 신구조문 대비표

현행

개정안

제2편 질병군 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수

제2편 질병군 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수

제1부 질병군 급여 일반원칙

제1부 질병군 급여 일반원칙

1. ~ 37.  <생   략>

1. ~ 37.  <현행과 같음>

38.           <신    설>

38. 질병군 진료 시 6세 미만 환자에게 제1편제2부제9장 (별표 12)에 열거한 항목을 행한 경우에는 제1편제2부제6장의 산정지침 (12), (13) 및 제9장 제1절의 산정지침 (23), (24)에 따라 해당 소정점수의 가산율을 적용하여 추가 산정하되, 가산율은  (별표 2의7)의 연령별 수술 가산율에서 정하는 질병군 가산율을 적용한다. 단, 서혜 및 대퇴부 탈장수술 질병군의 주된 수술은 상기 가산을 산정하지 아니한다.

39.            <신    설>

39. 질병군 진료 시 상급종합병원‧종합병원에서 6세 이상 16세 미만 환자에게 제1편제2부제9장 (별표 12)의 “6세 이상”란에 “해당”으로 열거한 항목을 행한 경우에는 제1편제2부제6장의 산정지침 (15) 및 제9장 제1절의 산정지침 (26)을 적용하여 해당 소정점수의 100%를 추가 산정한다.

제2부 질병군 목록‧상대가치 점수표 및 적용지침

제2부 질병군 목록‧상대가치 점수표 및 적용지침

<신    설>

주 1) 탈장 질병군은 6세 미만에 대해 기인상(‘24.7월)

→ 주된 수술의 경우 6세 이상~16세 미만에 대해서만 100% 가산 적용

2) 행위별수가와 동일

종합병원이상		포괄수가		기존 (A)	질병군 가산율주1) (B)	총 가산율주2) (C=A+B)
		주된 수술	6세 이상 ~16세 미만	-	100%	100%
			1세 이상 ~6세 미만	50%(포괄)	150%	200%
			1세 미만	100%(포괄)	300%	400%
		주된 수술 이외의 수술	6세 이상 ~16세 미만	-	100%	100%
			1세 이상 ~6세 미만	-	200%	200%
			1세 미만	-	400%	400%
병 • 의 원		포괄수가		기존 (A)	질병군 가산율주1) (B)	총 가산율주2) (C=A+B)
		주된 수술	6세 이상 ~16세 미만	-	-	-
			1세 이상 ~6세 미만	30%(포괄)	170%	200%
			1세 미만	50%(포괄)	350%	400%
		주된 수술 이외의 수술	6세 이상 ~16세 미만	-	-	-
			1세 이상 ~6세 미만	-	200%	200%
			1세 미만	-	400%	400%

(별표 2의7) 연령별 수술 가산율