■ 장기요양 본인부담금 감경에 관한 고시 [별지 제1호서식]
본인부담금 감경신청서
접수번호		접수일		처리기간	14일
신청인 (수급자)	성 명 (전화번호)	(☎: )
장기요양 인정번호	(장기요양등급 : )
주 소
대리인	성 명		생년월일
유 형	1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인 등 2. 사회복지전담공무원
주 소
전화번호	(휴대전화)
신청사유
「노인장기요양보험법」제40조제3항제2호, 같은 법 시행규칙 제4조제2항제4호, 제35조제1항제3호 및 제36조제2항제3호에 따른 본인부담금 감경을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리인) : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : 국민건강보험공단 이사장 귀하
첨부서류	(대리인 관련 서류) 1. 수급자의 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인 등 : 수급자와의 신분관계를 증명하는 서류 2. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증	수수료 없 음
담당 직원 확인사항	신청인(수급자)의 주민등록표 등본 1부
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여‘담당 직원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청인(대리인) (서명 또는 인)
유의사항
1. 접수번호, 접수일은 신청인이 적지 않으며, 신청인·대리인의 주소항목은 주민등록상주소지로 적습니다. 2. 본인부담금 감경을 받으려는 직장가입자(피부양자를 포함한다)의 재산과표액(「국민건강보험법 시행령」 제42조제3항제1호를 말한다)이 공단이 보유한 자료와 상이한 경우, 토지ㆍ건물 등기부등본 등 해당 증빙자료를 제출하여야 합니다. 3. 장기요양 본인부담금 감경신청은 노인장기요양보험(www.longtermcare.or.kr)에서도 신청 가능합니다.
처리절차
	본인부담금 감경신청서 제출	□	접수 및 감경여부 결정	□	감경 신청 결과 통보
신청인		처리기관 (국민건강보험공단)		처리기관 (국민건강보험공단)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]