<서식 10>

양육공백 인정 확인서(사례관리 대상)
대상아동	성 명		생년월일
	주 소
(실)보호자	관 계	성 명		생년월일	직업
	주 소
	관 계	성 명		생년월일	직업
	주 소				연락처
기 타	(지원 필요성에 대한 의견, 상담 내용 : 별지 첨부 가능) ※ 양육공백 인정기간 반드시 명시
사례관리 대상 아동에 대하여 위와 같이 양육공백 사실을 확인합니다. 년 월 일 작 성 자 : 아동학대전담공무원 (직급) ○○○ 확 인 자 : 부 서 장 (직급) ○○○