『희망두배 청년통장』자가진단표

본 서류는 제출용이 아니며, 가입 신청서 작성 전 신청자격 적합 여부를 스스로 확인하기 위한 진단표입니다.

필수신청자격에 아니오로 기입되는 항목이 1개라도 있다면 신청제외 대상이므로 유념하여 주시기 바랍니다.

또한 신청 기준이 충족된다고 해서 모두 참여자로 선발되는 것은 아니며, 선정심사표에 의해 고득점순으로 선발합니다.

점 검 내 용

확인란

관련 준비 서류

필 수

신 청

자 격

1. 귀하는 공고일(‘23. 5. 23.) 기준 서울시 거주자(등본상)입니까?

예        ⃞

아니오   ⃞

주민등록 초본

(선택발급: 과거주소변동사항 전체, 주민등록번호 뒷자리 포함)

2. 귀하는 출생년월일이 1988.1.1. ~ 2005.12.31. 에 속합니까?

※ 주민번호기준(주민번호없을시 신청불가)

예        ⃞

아니오   ⃞

3. 귀하는 2022.06.01. ~ 2023.05.31. 내 3개월 이상 증빙 가능한 근로 이력  존재 하거나 현재 근로중 이십니까?

예        ⃞

아니오   ⃞

공고문의

붙임 2 확인

4. 귀하는 2022.06.01.  ~2023.05.31. 내 근로소득 금액이 세전 월평균 255만원 이하 입니까?

예        ⃞

아니오   ⃞

-

5. 귀하의 부+모(기혼시 배우자)는 공고일 기준) 23.5.23. 기준  세전 월평균 834만원 이하의 소득을 유지하고 있습니까?

예        ⃞

아니오   ⃞

제출서류 없음

국가 정보망을 통해 조회합니다

6. 귀하의 부+모(기혼시 배우자)는  23.5.23. 기준  9억원 이하로 재산을 가지고 있습니까?

예        ⃞

아니오   ⃞

7. 귀하는 생계・의료・주거・교육급여 수급자 또는 보장시설(복지시설등)에 거주하며 국가지원을 받고 있지 않음을 확인 하셧습니까?

예        ⃞

아니오   ⃞

-

8. 신청자 본인은 유사자산형성지원사업에 참여중 이거나 참여 이력이 없습니까?

예        ⃞

아니오   ⃞

공고문의

붙임 1 확인

9. 신청자 본인은 국가에서 정한 사치・향락・도박・사행 등 비사회적 업종에 종사를 하지 않고 있음을 확인 합니다.

예        ⃞

아니오   ⃞

-

10. 신청자 본인은 군 의무복무(현역, 상근, 전환, 사회복무, 대체복무, 산업기능, 전문연구등) 참여 중이 아님을 확인 합니다

예        ⃞

아니오   ⃞

-

11. 신청자 본인은 서울시 청년수당 또는 청년 전월세 지원사업 2023년 참가자, 근로장학금 수령자가 아님을 확인 합니다.

예        ⃞

아니오   ⃞

-

참가자 의무

사항

12. 귀하는 가입기간 중 금융교육(연1회)을 이수하고, 매월 저축액을 적립하여야 하며, 저축기간의 50% 이상 근로하셔야 매칭지원액이 지원됩니다. 확인하였습니까?

예        ⃞

아니오   ⃞

사업 참가자

숙지 사항

13. 다음의 경우에는 중도해지가 되며, 본인 저축액과 이에 따른 이자만 지원됩니다. 확인하였습니까?

① 본인 신청시

② 금융교육(연1회) 불참

③ 서울시 연속거주가 아닌 타시도(서울외 지역)로 주소변경

④ 유사자산형성에 중복 가입한 경우

예        ⃞

아니오   ⃞

『희망두배 청년통장』제출서류

※ 제출서류 일체는 본인 직접 작성을 원칙

구  분

제출내용

양식

세부내용

비고

(필수)

제출

서류

① 가입신청서

[붙임 1호]

필수

② 본인 신분증 사본

-

- 주민등록증, 운전면허증, 여권

필수

③ 개인정보제공동의서

(본인)

[붙임 3호]

필수

④ 사회보장급여신청

(변경)서

[붙임 5호]

- 작성대상: 본인, 부, 모, 기혼시:배우자

※ 부모 및 배우자는 주민등록상 세대가 분리되어도 필수 포함

필수

⑤ 금융정보제공동의서

[붙임 6호]

- 작성대상: 본인

필수

⑥ 본인 주민등록초본

-

- 과거 주소 변동사항 포함, 주민등록번호 포함

필수

⑦ 가족관계증명서 1부

-

필수

⑧ 근로 증빙서류

(택 1가지)

[붙임 7호]

[붙임 8호]

[붙임 9호]

-

상용직, 임시직	- (원칙) 국민연금 가입 증명서(사학,별정,군인) - (원칙) 건강보험자격득실확인서 - (원칙) 고용보험 자격이력 내역서 - (원칙) 산재보험 자격이력 내역서 - 고용임금확인서(사업장 직인 또는 인감) - 급여명세서(고용주 발급, 급여담당자 원본대조 서명), - 근로소득원천징수영수증(사업장발급, 최근 1년 동안)
일용직	- (원칙) 고용보험 일용근로 내역서 (근로복지공단 발급) - 고용임금확인서(사업장 직인 또는 인감) +(해당기간 급여이체내역)
사업자 (특수형태근로종사자,1인 미디어, 창작자등)	- (필수) 사업자등록증명원(세무서, 홈택스 발급) + 하단 부가 항목중 1 택 - (부가)①부가가치세 과세표준증명원(전년도, 최근), ②부가가치세 면세사업자 수입금액증명원, ③표준재무제표증명, ④매출원장, ⑤세금계산서 ⑥매출집계표 택1(세무서, 홈택스 발급)
프리랜서 및 플랫폼 근로자 (특수형태근로종사자)	- 원천칭수영수증+(해당기간 급여이체내역) - 소득금액증명원(2022년도)+(해당기간 급여이체내역) - 고용임금확인서(사업장 직인 또는 인감) +(해당기간 급여이체내역) 플랫폼 근로자：업무지시내역 + 해당기간 급여 수령 내역

필수

해당시

제출

서류

⑨ 임대차(전월세)계약서

-

- 주거용:본인, 부모, 기혼 시(배우자) 각 1부(함께 거주 시 1부만 제출)

⑩ 가구특성 증빙서류

*신청자 본인에 한함

-

- 장애인증명서

- 한부모가족증명서

【제2호】

『희망두배 청년통장』가입신청서

☞ 빈칸에 기입하거나, □에 √표 하세요.

☞ 아래 칸에 충실히 작성해 주시기 바라며, 공란이 있을 경우 불이익이 있을 수 있습니다.
※관련 문의:서울시자산형성지원사업 콜센터 1688-1453 (국번없이)/ 접수처 : 등본상 주소지 동 주민센터

성명						주민등록번호				-
저축기간 ※ 추후 변경불가		□ 2년(24개월)				월 저축금액 ※ 추후 변경불가				□ 10만원
		□ 3년(36개월)								□ 15만원
저축목적	□ 주거자금 □ 창업자금 □ 교육자금 □ 결혼자금
주소 ※초본상 주소로 작성	우편번호:□□□□□
연 락 처	- -				비상연락망			성명			연락처
결혼상태	□ 미혼 □ 기혼
학력	□ 초졸 이하 □ 중졸 이하 □ 고졸 이하 □ 대학교 재학중 □ 대졸 이하 □ 대학원 이상
신청자 주거 종류 (해당시 제출)	□ 본인 명의 자가(제출서류 없음)						□ 부&모(기혼시 배우자) 명의 자가(제출서류 없음)
	□ 본인 명의 전,월세(임대차계약서)						□ 부&모(기혼시 배우자) 명의 전,월세(임대차계약서)
	□ 기타(무료임차, 무상거주, 기숙사, 관사, 고시원등)(제출서류 없음)
한부모 여부 (해당시 제출)	□ 없음			□ 있음 (한부모증명서 제출)
장애 여부 (해당시 제출)	□ 없음			□ 있음 (장애인확인서 제출, 장애유형: 장애정도: )
근로기간 (☑체크)	기준월 2022년 6월 ~ 2023년 5월
	기준: 10일 이상 근로시 1개월 인정(시간 관계없음) ※같은 시간내 2개 사업장은 불인정								월 평균 급여 [세전 급여(명세상 총액 기준)] ※왼쪽 체크한 월의 평균 급여
	□ 1개월 □ 2개월 □ 3개월 □ 4개월 □ 5개월 □ 6개월 □ 7개월 □ 8개월 □ 9개월 □ 10개월 □ 11개월 □ 12개월이상								원
근로 확인 및 제출 서류 (☑체크) ※제출 가능한 증빙 1개만 제출 ※제출한 증빙 서류는 근로기간 및 급여와 평균 동일 해야함 ※여러 사업장 근로시도 제출가능한 증빙 제출	상용직, 임시직, 군인, 교사 (어린이집), 공무원		□ 국민연금 가입 증명서(군인, 사학, 공무원) □ 건강보험자격득실확인서 □ 고용보험 자격이력 내역서 □ 산재보험 자격이력 내역서 □ 재직증명서 + 급여명세서(사업장 발급, 직인 필수) □ 근로소득원천징수영수증(사업장 발급, 직인 필수) □ 고용임금확인서(사업장 직인 필수)+급여 입금 내역 ※ 현재 의무복무자 및 입영 예정자 신청 불가 (현역, 의경, 의무소방, 사회복무, 대체복무등)
	일용직		□ 고용보험 일용근로 내역서(근로복지공단 발급) □ 고용임금확인서(사업장 직인 필수)+급여 입금 내역
	사업자 (특수형태 근로자,1인미디어, 창작, 블로거등)		□ 사업자등록증명원(세무서 발급) + 아래 항목 중 1개 제출(세무서 발급) ( )①부가가치세 과세표준증명원 ( )②부가가치세 면세사업자 수입금액증명원 ( )③표준재무제표증명 ( )④매출원장 ( )⑤세금계산서 매출집계표 ( )⑥납품계약서
	프리랜서, 플랫폼, 아르바이트등기타 근로		□ 원천징수영수증 + 급여 입금 내역 제출 □ 고용임금확인서(사업장 직인 필수)+ 급여 입금 내역 □ 특수 형태 근로자 및 프리랜서(플랫폼 노동자 포함) ※ 위 항목(상용직부터 사업자까지 제출 가능한 양식 제출) ※ 플랫폼 노동자의 경우 플랫폼을 통해 근로제공 내역 + 급여 입금 내역 제출

[가입신청서 뒷면]

Ⅲ. 신청전 서류 점검
필수 제출 서류 ☑ 체크 하고 제출 전에 확인 해주세요(총 7종)
가입신청서	□	개인정보제공동의서			□	사회보장급여 신청서			□
주민등록초본 (선택발급 : 과거의 주소 변동사항 전체 포함, 주민등록 뒷자리 포함)								□
가족관계증명서	□	근로 확인 서류		□		금융정보제공동의서			□
해당자 제출 서류
신청자 임대차 계약서		□	부 , 모 임대차 계약서 (결혼한 경우 배우자 )				□
장애인 증명서		□	한부모가족증명서				□

Ⅳ. 지원금 수령 기준

- 서울시 연속거주(저축 시작 월부터 ~ 만기 월까지)

- 금융교육 연 1회 이상(총 3회)

- 50% 이상 저축 유지※저축 미실시 해지가 되지는 않으나 해당월 매칭 지원액이 지급되지 않음

- 근로 50% 이상 유지(저축 시작 월부터 ~ 만기 월까지)

Ⅴ. 적립계획 및 사용계획

신청동기

만기후

저축액

사용계획

(※ 학자금 대출, 전세자금 대출을 제외한 부채 상환 목적으로는 불가)

1. 위 기재사실 및 제출서류에 허위가 있는 경우 선정이 취소될 수 있으며, 제출한 서류는 일체는 반환하지 않는 것에 동의합니다.

2. 위의 내용 및 사업 공고문과 신청 안내문을 확인하였으며 접수 관련 미비서류에 대한 모든 책임은 신청인에 있으며 별도 보완 요청을 하지 않음에 동의합니다.

3. 이메일 접수시 미비서류에 대한 추가 안내가 별도로 진행되지 않음에 동의 합니다.

3. 본인은 희망두배 청년통장 업무처리와 관련하여 ｢전자정부법｣ 제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 본인 및 가족의 인적사항 , 소득 , 재산 등의 확인을 위하여 신청시 및 사업기간 중 정보조회를 하는 데 동의합니다.

위와 같이 ‘희망두배 청년통장’ 가입을 신청합니다.

2023. 6 .    .

신청자 성명                 (서명 또는 인)

※ 필히 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인하셔야 합니다.

(       )구,서울특별시,

【제2호】

『희망두배 청년통장』개인정보 수집 ㆍ 이용 및 제3자 제공 ㆍ 조회동의서(본인)

신청하신 자료의 개인 정보는 동 주민센터, 구청, 서울시, 서울시복지재단, 협력은행이 서비스를 제공(대상자 선정, 상담, 지급 등)의 목적으로 수집, 이용, 제공, 조회될 예정입니다.

「개인정보보호법」 등 관련 법령을 준수하여 신청자의 개인정보보호를 위해 최선을 다하겠습니다.

◆ 개인정보의 수집·이용 목적 ◆ 서울특별시 주민생활안정 지원에 관한 조례 4조 5항

- 희망두배 청년통장 대상자 선정, 대상자 및 참여자와의 원활한 상담, 대상자에 대한 지급 서비스 및 관련 정보제공, 통장사업에 대한 통계분석 및 연구·조사

◆ 수집하려는 개인정보의 항목 ◆

- 수집항목 : 성명, 학력,  주소, 전화번호, 휴대폰번호, 가구원수, 가구원 성명, 신청자와의 관계, 가구특성, 소득 및 재산현황, 약정액, 저축액,

- 수집항목(민감정보) : 장애유무, 장애유형 및 정도

◆ 중요안내: 본사업은 중복수혜방지는 위해 사업이 종료 되어도 신청자의 주민등록번호가 사용됩니다. 이점 양지하여 주시기 바랍니다.

◆ 개인정보의 수집 및 이용 기간 ◆

- 통장사업 운영 기간 및 종료 이후 분쟁 해결에 필요한 기간

(만기 해지 시점부터 최소 5년)

◆ 기타 ◆

정보수집 및 이용을 거부하실 수 있고, 다만 거부할 경우 사업을 진행할 수 있는 최소 정보

미비로 통장사업 참여가 불가함을 양해바랍니다.

◆ 개인정보 수집 및 이용기관 : 서울시 및 자치구, 동 주민센터, 서울시복지재단

수집‧이용 항목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
성명, 성별, 주소, 학력, 전화번호, 휴대폰번호, 가구원수, 가구원 성명, 신청자와의 관계, 가구원 주민번호, 가구특성, 소득 및 재산현황, 약정액, 저축액,	희망두배 청년통장 대상자 선정 및 서비스 제공, 통계분석 및 연구·조사	사업종료시 까지 (준영구)

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청년통장 참여가 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

◆ 민감정보 수집 및 이용기관 : 서울시 및 자치구, 동 주민센터, 서울시복지재단

수집‧이용 항목(민감정보)	수집ㆍ이용 목적	보유기간
장애유무, 장애유형 및 정도,	희망두배 청년통장 대상자 선정 및 서비스 관련 정보제공,	사업종료시 까지 (준영구)

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청년통장 참여가 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

◆ 제3의 기관에게 사업운영을 위한 정보를 제공 : 희망두배 청년통장 사례관리기관기관, 연구·조사 기관. 희망두배 청년통장 콜센터

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
보건복지부, 사회보장정보원, 사례관리기관, 서울시 자산형성지원사업 콜센터, 신한은행, 연구조사기관 유사 자산형성사업 운영기관	참가자 적립금관리 및 유사사업 참여 관리	성명, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 약정액, 저축액,	사업종료시 까지 (준영구)

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청년통장 참여가 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

◆ 위탁 및 조회기관 : 협력은행 서울특별시 주민생활안정 지원에 관한 조례 4조 5항

제공받는 자 및 신용정보조회자	제공 및 조회목적	제공 및 조회 항목	보유기간
희망두배 청년통장 협력은행	은행업무	성명, 약정액, 저축액,	계좌해지시까지
◆ 서울특별시 주민생활안정 지원에 관한 조례 4조 5항에 의거 통장 개설 관련 주민등록번호가 활용될수 있습니다.

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청년통장 참여가 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

2023.    6 .      .

신청자 성명 :                 (서명 또는 인)

서울특별시장 ․ 구청장 및 서울시복지재단 대표이사 귀하

제3호】※ 노란색(음영■)부분만 작성하시기 바랍니다. 본인 및 부모·배우자의 소득재산 조회용 서류로서 필수 제출 서류입니다.

■ 사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호서식] <개정 2022.1.1>														(1 면)
사회보장급여 신청(변경)서
처리기간				별도안내
신청인	성명				주민등록번호 (외국인등록번호)				세대주와의 관계		전화번호
	주소	(실거주지 주소1) : )									휴대전화
											전자우편
가족사항	신청인과의 관계		성 명			주민등록번호 (외국인등록번호 등)		동거여부 (o표기)	학력ㆍ 재학여부 (학교명/학년반)	건강상태 (장애/질병)	취업상태				전화번호
											직업	직장명
	배우자
	부(父)
	모(母)
	*기혼시 배우자만 작성 합니다.
	1. 배우자 관계2) ( [ ]법률혼 [ ]사실혼 [ ]사실상 이혼 ) 2. 외국여권 소지자명3): _________, _______ 3. 국외출생자명4): ___________, ___________ 4. 복수국적자명5): ___________, ___________
부 양 의 무 자6)	신청인과의 관계		성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)		주 소			가구원수		전화번호
	배우자
	부(父)
	모(母)
	*기혼시 배우자만 작성 합니다.
급여 계좌	신청인과의 관계		성 명			금융기관명		계좌번호			비고(사유)7)
통지방법			[ ] 서면 [ ] 전자우편(E-mail) [ ] 문자메시지서비스(SMS) [ ] 기타 ( )
1) 주민등록상 주소와 실제 거주지의 주소가 다른 경우 실제 거주지의 주소 기재(주거급여 신청자 중 임차가구에 한함) 2),3) 해당자에 한함 4),5) 아동수당, 양육수당 신청대상에 한함 6) 부&모(기혼시 배우자) 조사 사업 해당자에 한함(부&모(기혼시 배우자) : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외) 7) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

보장구분		사회보장급여 내용
기초생활보장		[ ]생계급여 [ ]의료급여 [ ]주거급여([ ]자가 [ ]임차8) [ ]기타9)) [ ]교육급여
영유아		[ ]양육수당(대상자 이름 : ), ([ ]가정양육수당 [ ]장애아동양육수당 [ ]농어촌양육수당) [ ]종일제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : ), [ ]시간제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : )
아동수당		[ ]지급대상아동이름: ① ② ③
아동 ㆍ 청소년		[ ]초ㆍ중ㆍ고 학생 교육비 지원		① 방과후학교자유수강권 ② 급식(중식)비 ③ 고교학비지원 ④ 교육정보화지원(PC, 인터넷통신비+유해차단서비스) [PC 신청 여부 : [ ]신청 [ ]미신청] [통신사 [ ]KT [ ]SK브로드밴드 [ ]LG U+ [ ]SK 텔레콤 [ ]기타( )] [인터넷 가입(예정)자 성명 : , 주민번호 : ] * (필수) 본인 관련 정보를 정부, 지방자치단체 및 지정 기관(PC 설치업체, 인터넷통신회사)에 제공 동의[ ]
		[ ]소년ㆍ소녀가정 보호비 [ ]청소년특별지원 ([ ]연장신청)
노 인		[ ]기초연금([ ]배우자 동시신청)
장 애 인		[ ]장애인연금([ ]배우자 동시신청 [ ]차상위 부가급여) [ ]장애수당 [ ]장애아가족양육지원 [ ]장애아동수당 [ ]장애인자립자금 대여
한부모 가족		[ ]한부모 가족지원(급여지급, 증명서 발급) [ ]청소년 한부모 자립지원(급여지급, 증명서 발급)
기 타		[ ]차상위계층 확인 [ ]차상위 본인부담경감 [ ]차상위 자활급여 [ ]시설이용․입소 [ ]차상위 자산형성 [ ]타법 의료급여10) ( ) [ ]개발제한구역 거주민 생활비용보조 [ ]사회복지공동모금회 등 서비스 의뢰 및 연계 [ ]다문화가족 방문교육서비스-자녀생활서비스 [ ∨ ]희망두배 청년통장
복지대상자 요금 감면 (대행)신청
자격구분		[ ] 기초생활보장수급자 ([ ] 생계 [ ] 의료 [ ] 주거 [ ] 교육) [ ] 차상위계층 [ ] 장애인 [ ] 한부모가족 [ ] 기초연금
감면 서비스		전체 신청	[ ] ※ 전체서비스 (대행)신청 시 체크
		선택 신청	[ ] 전기요금			[ ] TV수신료 면제		[ ] 휴대전화요금
			[ ] 지역난방요금			[ ] 도시가스요금
※ 아래항목 작성 시 신속·정확하게 요금감면대상 확인이 가능하며, 미 작성 및 부정확한 정보를 작성 시 감면서비스 (대행)신청이 제한될 수 있습니다. ∘ 전기 고객번호 : ∘ 지역난방 열사용자번호 : ∘ 이동통신사 [ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG 유플러스 ∘ 도시가스 (사용계약자명 : 사업자명 : 고객번호 : )
가구원 추가 기재 (휴대전화 요금할인 신청시)
가족 사항	신청인과의 관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)		휴대전화 번호		이동통신사
							[ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG 유플러스
							[ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG 유플러스
개인정보 수집 및 활용 동의									확 인 (√ 체크)
1. 수집·이용에 관한 사항 □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. □ 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보(기초생활보장은 본인, 배우자, 직계존ㆍ비속 및 그 배우자 정보, 영유아 및 한부모 가족은 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 노인 및 장애인은 본인 및 배우자 정보), 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.									[ ]
2. 제3자 제공에 관한 사항 □ 제공받는 자: 한국방송공사, 한국전력공사, 이동통신사, 한국가스공사, 도시가스사업자, 지역난방공사 □ 제공받는 자의 이용 목적: 요금감면 (대행)신청 및 요금감면 대상 자격변동 여부 확인 □ 제공할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처, 자격정보, 고객번호 □ 제공받은 자의 개인정보 보유·이용 기간: 요금감면대상 자격상실 후 5년이 경과하면 파기함을 고지합니다. □ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부시 요금감면 (대행)신청이 제한됩니다.									[ ]
선택적 동의									동 의 (√ 체크)
1. 장애인연금의 차상위 부가급여를 신청하여 차상위 자격이 확인되었으나, 위탁 심사결과 장애인연금법 시행령 제2조에 해당되지 않는 등록장애인일 경우, 장애인연금 신청일을 장애수당 신청일로 처리하는데 동의합니다.									[ ]
2. 사회복지공동모금회 등 서비스연계를 신청하는 경우, 신청을 대행하고 필요한 경우 관련 정보(성명, 주소, 연락처, 자격정보 등)를 제공하는 것에 동의합니다.									[ ]
3. 교육급여를 신청한 경우, 초ㆍ중ㆍ고 학생 교육비 지원을 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다.									[ ]
4. 기초생활보장급여를 신청한 경우 차상위계층 지원사업(차상위계층 확인, 차상위 본인부담경감, 차상위 자활급여)을 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다. 기초생활보장급여가 전부 중지된 경우 관련 개인정보를 활용하여 차상위계층 지원사업을 신청하는것에 동의합니다.									[ ]
5. 차상위계층 지원사업 수급 중 소득이나 재산 등이 변동된 경우 관련 개인정보를 활용하여 「국민기초생활보장법」제21조의 제2항에 따라 기초생활보장급여를 신청하는 것에 동의합니다.									[ ]
유 의 사 항									확 인 (√ 체크)
1. ｢사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.									[ ]
2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.
3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득ㆍ재산상태, 근로능력, 수급이력, 복수국적발생 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.
4. 사회보장급여 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
5.「국민기초생활 보장법」 제8조의2 제1항 제3호, 같은 법 시행령 제5조의6 제2항 제3호에 따른 부양의무자 기준 미적용 요건이 향후 변경되는 경우(부양의무자 또는 그 가구원의 기초연금ㆍ장애인연금 수급권 소멸ㆍ상실 또는 지급 정지, 장애정도 하향조정 등)에는 같은 법에 따른 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, 부양의무자 조사를 위한 서류(‘금융정보등 제공동의서’ 등) 제출이 필요할 수 있습니다.
6. 요금감면 (대행)신청을 한 경우 관련한 결정 또는 서비스 제공에 대해서는 해당 기관에 직접 문의하시기 바랍니다. ※ TV 수신료 및 전기요금 : 한국전력공사, 휴대전화요금 : 이동통신사, 도시가스요금 : 도시가스사업자 지역난방비감면 : 지역난방공사
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 동의와 선택적 동의 및 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여를 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ교육감 귀하
8) 민간ㆍ공공임차, 사용대차, 공동생활가정 거주자, 9) 가정위탁(입양대상), 보장시설, 타 법령 우선지원 주거시설, 공공운영 공동생활가정 등, 10) 「의료급여법」 제3조제1항제2호부터 제10호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자

【제4호】※노란색(음영■)부분만 작성하시기 바랍니다. 본인의 금융정보 조회 서류로서 필수 제출 서류입니다.

■ 사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호의3서식] <개정 2022.1.1>

(앞 쪽)

금융정보 등(금융ㆍ신용ㆍ보험정보) 제공 동의서

1. 지원대상자

관 계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)
본인		-

2. 금융정보 등 제공 동의자(지원대상자)

※ 유의사항 : 인감으로 동의할 경우 인감증명서 제출이 필요합니다. 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등 보호자의 자필 한글정자 서명 또는 무인(인감 포함)으로 대신합니다.

지원대상자와의 관 계	동의자 성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	금융정보 등의 제공을 동의함1),2) (한글정자 서명 또는 무인․인감)	금융정보 등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함에 동의함3) (한글정자 서명 또는 무인․인감)
본인		-
		-
		-

1) 지원대상자 선정 및 확인조사에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관 등이 지원대상자 또는 부&모(기혼시 배우자)의 금융정보 등을 보건복지부장관ㆍ국토교통부장관ㆍ교육부장관ㆍ여성가족부장관ㆍ특별자치시장·특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ특별시교육감ㆍ광역시교육감ㆍ특별자치시교육감ㆍ도교육감ㆍ특별자치도교육감(관련법에 따른 위탁업무수행 기관장 포함, 이하 ‘보건복지부장관 등’ 이라 한다)에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 보건복지부장관 등이 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인을 요청하는 경우 금융기관 등이 계좌 명의자의 성명, 주민등록번호, 계좌번호를 제공하는 것에 동의합니다.

3) 금융기관이 금융정보등을 보건복지부장관 등에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다.(만일 동의하지 않으면, 금융기관 등이 금융정보 등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다. 단, 기초연금의 경우는 별첨서식「금융정보 등 제공 사실 통보요구서」를 추가로 제출하여야만 통보됩니다.)

3. 금융정보 등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4. 금융정보 등의 제공 동의 유효기간 : 동의서 제출 후 신청 서비스 자격 결정 전(기초연금 및 장애인연금, 장애수당 및 장애아동수당 수급희망 이력관리 신청자는 이력관리 신청서의 유효기간)까지, 자격 취득한 경우에는 자격상실 전 까지

5. 정보제공 목적 : 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」, ｢국민기초생활보장법｣,「기초연금법」,「장애인연금법」,「긴급복지지원법」,「청소년복지지원법」「한부모가족지원법」,「장애인복지법」,「개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법」,「아이돌봄지원법」,「장애아동복지지원법」,「초·중등교육법」, ｢의료급여법｣, ｢주거급여법｣에 따른 복지대상자 선정ㆍ확인조사 지원 및   별지 제1호 서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인

년 월 일

금융기관장ㆍ신용정보집중기관장 귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)

금융기관 등의 명칭

1. ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 금융회사 등

1)「은행법」에 따른 은행

2)「중소기업은행법」에 따른 중소기업은행

3)「한국산업은행법」에 따른 한국산업은행

4)「한국수출입은행법」에 따른 한국수출입은행

5)「한국은행법」에 따른 한국은행

6)「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 투자매매업자·투자중개업자·집합투자업자·신탁업자·증권금융회사·종합금융회사 및 명의개서대행회사

7)「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행 및 상호저축은행중앙회

8)「농업협동조합법」에 따른 조합과 그 중앙회 및 농협은행

9)「수산업협동조합법」에 따른 조합 및 중앙회

10)「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합 및 신용협동조합중앙회

11)「새마을금고법」에 따른 금고 및 중앙회

12)「보험업법」에 따른 보험회사

13)「우체국예금·보험에 관한 법률」에 따른 체신관서

14) ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 시행령 제2조에 따른 기관

2. ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제25조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

금융정보 등의 범위

1. 금융정보

1) 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 외화예금 등 요구불 예금 : 3개월 이내 평균 잔액, 3개월 입금액 총액*

*기초생활보장제도만 해당

2) 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금 : 예금의 잔액 또는 총 납입액

3) 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분, 부동산(연금)신탁 : 최종 시세가액

4) 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권증서, 양도성예금증서 : 액면가액

5) 연금저축 : 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

6) 1)부터 5)까지에 해당하는 금융재산에서 발생하는 이자, 배당 또는 할인액

2. 신용정보

1) 대출 현황 및 연체 내용

2) 신용카드 미결제 금액

3. 보험정보

1) 보험증권 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

2) 연금보험 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

유 의 사 항

○ 지원대상자 또는 부&모(기혼시 배우자)가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부ㆍ기피할 경우 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제8항,「기초연금법」제11조제4항,「장애인연금법」제9조제8항, 「의료급여법」제3조의3제3항,「주거급여법」제14조,「아이돌봄지원법」제24조제3항,「한부모가족지원법」제12조의4에 따라 사회보장급여 신청이 각하될 수 있습니다.

○ 이 동의서는 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제5조, ｢국민기초생활 보장법｣ 제21조, 「기초연금법」제10조, 「장애인연금법」제8조 및「한부모가족지원법」제11조,「장애인복지법」제50조의2, 「초·중등교육법」제60조의5,「의료급여법」제3조의3제2항,「주거급여법」제9조에 따라 사회보장급여를 신청할 때 한 번만 제출하면 됩니다.

향후 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제19조 및 ｢국민기초생활 보장법｣ 제23조 및「기초연금법」제11조제2항,「장애인연금법」제11조, 「의료급여법」제3조의3제3항, 「주거급여법」제11조에 따른 확인조사의 경우에는 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 보건복지부장관 등이 금융정보 등의 제공을 요청할 수 있습니다.

○ 동의자(지원대상자 또는 부&모(기혼시 배우자))의 금융정보 등은 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제6항 및 제23조의2제6항, ｢기초연금법｣ 제12조제6항,「긴급복지지원법」제13조제7항 및 「장애인연금법」 제9조 제6항 및 제12조제6항,「한부모가족지원법」 제12조의3, ｢장애인복지법｣ 제50조의3제6항,「장애아동복지지원법」제15조제6항, 「의료급여법」제3조의3제3항, 「초·중등교육법」제60조의6, 「주거급여법」제15조제6항에 따라 대상자 선정 및 급여 지급계좌 유효성 확인을 위한 금융재산 등의 조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 아니하며, 이를 위반한 경우에는「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조 또는 해당 법률의 벌칙규정을 적용하여 처벌받을 수 있습니다.

【제5호】

신청자가 작성하는 양식이 아닙니다. 사업장의 노무 담당자 또는 사업장 대표가 작성하여 날인해야 합니다.

『희망두배 청년통장』고용·임금확인서

피고용인	성 명						생년월일
	주 소
	업 무
고 용 기 간			년 월 일부터 년 월 일 현재까지
임 금 지 급 형 태	일당제		1일 임금 : 원
			월평균 고용일수 : 일
	월 급제	구 분	‘22.6월	‘22.7월	‘22.8월	‘22.9월		‘22.10월	‘22.11월	‘22.12월		‘23.1월	‘23.2월	‘23.3월	‘23.4월	‘23.5월
		근무일수
		기 본 급 (단위 : 원)
		각종 수당 (단위 : 원)
		기타 금액 (여비, 차량유지비 등)
		합계 금액 (단위 : 원)
국민건강보험 가입여부			□ 가 입 □ 미 가 입
상기와 같이 현재 피고용인이 본 사업장에 고용되었음을 확인합니다. 2023. . . ○ 사 업 장 명 : ○ 사 업 장 주 소 : ☎ 전화번호 : ○ 사업자등록번호(고유번호증) : ○ 사 업 주 명 : (사업장 직인 또는 사업주 인) ○ 작 성 자 : 직급 성명 (서명 또는 인)
※ 국민기초생활보장법 제49조 속임수나 그 밖의 부정한 방법에 의하여 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 자는 1년 이하의 징역, 500만원 이하의 벌금·구류 또는 과료에 처한다. ※ 허위사실을 기재하였을 경우 희망두배 청년통장사업 대상자 선정 제외는 물론, 참여 중에도 언제든지 선정 취소될 수 있고, 추후 서울시･자치구·서울시복지재단에서 시행하는 복지시책사업에 참여할 수 없습니다. ※ 임금수령 내역도 함께 제출 하여 주십시오.

【제6호】

위임장

위임인(신청자)

성        명 :

주민등록번호 :

주        소 :

전 화  번 호 :

핸 드 폰 번 호 :

수임인(대리인)

성        명 :

생 년  월 일 :

주        소 :

전 화  번 호 :

핸 드 폰 번 호 :

상기 위임인은 수임인에게 희망두배 청년통장 신청·접수를 위임합니다.

위 임 일 자 :   2023.    .     .

위임인 성명 :              (서명 또는 인)

서울특별시        구청장 귀하

※ 본 위임장은 희망두배 청년통장 신청접수를 본인이 아닌 대리인이 접수하는 경우에 작성합니다.

※ 접수 시 수임인(대리인) 신분증을 지참하셔야 합니다.