입원·격리(재택) 외래 비용 신청시 제출서류

제출 서류
입원·격리 치료비	1. 입원·격리(재택) 및 외래 비용 신청서 1부[서식1]
재택 치료비	1. 입원·격리(재택) 및 외래 비용 신청서 1부[서식1]_의료기관 청구 2. 약제(원외처방) 비용 신청서 서식(약국)[서식2]_약국 청구 * 건강보험 미가입자, 필수비급여분을 보건소로 청구시 제출 서류
공통서류	1. 의료기관이 발행한 영수증 및 진료비 상세내역 각 1부 *「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」별지 제6호~제11호 서식 및 「진료비 세부산정내역 서식 등에 관한 기준」서식1의 서식으로 제출 * 간이 영수(수기용)는 구비서류로 인정하지 않음
	2. 의사소견서 또는 진단서 1부( 진단명, 격리시작일, 확진검사일, 격리해제일 명시) * 진단일, 확진검사일 등이 기재된 ‘법정감염병 신고서’로 갈음 가능 * 입원·격리 기간이 확진을 위한 검체채취일로부터 20일 경과한 경우 격리해제 여부 및 치료내역 등을 확인할 수 있는 소견서 또는 진료기록(경과기록) 또는 간호기록 등 추가 제출 * 재택치료자가 무증상, 경증 등으로 재택치료(지자체 주도형, 의료기관 주도형)만 시행한 경우 법정감염병 신고서(재택시작, 해제,확진일 등 명시)만 제출 가능
	3. 병원체 검출 결과가 기재된 검사결과서 각 1부 ① 민간검사결과서, 보건환경연구원 병원체 검사결과서 등 ② 입원·격리 시작 시 최초 검사 결과서부터 격리해제 시 마지막 검사 결과서까지 모두 제출(확진환자의 경우 최초 양성 결과지* 포함) * 확진환자의 최초 양성결과지는 진단일, 확진검사 결과 등이 기재된 ‘법정 감염병 신고서’로 갈음할 수 있음
입원·격리(재택) 대상자(또는 보호자) 신청 시 제출서류	1. (보호자가 신청하는 경우) 입원·격리(재택) 대상자와 본인과의 관계를 증명하는 서류 1부
	2. 주민등록상 주소지 확인가능 서류 1부
	3. 통장(계좌) 사본 1부
의료기관·약국 등에서 신청 시 제출서류	1. 사업자등록증 1부 2. 사업자 통장(계좌) 사본 1부

서식 1		입원·격리(재택) 및 외래 비용 신청서 서식

입원·격리(재택))비용 신청서
접수 보건소명		접수일자
신청인 (개인 또는 의료기관)	성명(의료기관명)	생년월일(사업자등록번호 및 대표자명)
전화번호	입원·격리(재택) 대상자와의 관계(의료기관은 작성 생략)
주소
입원·격리 (재택) 대상자 정보	성명	생년월일
전화번호	국적
신고일자 1)
주소
입원·격리 (재택)세부사항	진단명
격리(재택)시작일		격리(재택)해제일
확진검사 확인일
진료비	본인 부담금	원
「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제 65조(시·도가 부담할 경비) 및 제67조(국고부담 경비)에 따라 위와 같이 입원·격리(재택) 비용을 신청합니다.
년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 질병관리청장 귀하
제출 서류 2)
입원·격리 치료비	1. 입원·격리(재택) 및 외래 비용 신청서 1부[서식1]
재택 치료비	1. 입원·격리(재택) 및 외래 비용 신청서 1부[서식1]_의료기관 청구 2. 약제(원외처방) 비용 신청서 서식(약국)[서식2]_약국 청구 * 건강보험 미가입자, 필수비급여분을 보건소로 청구시 제출 서류
공통서류	1. 의료기관이 발행한 영수증 및 진료비 상세내역 각 1부 * 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」별지 제6호~제11호 서식 및 「진료비 세부산정내역 서식 등에 관한 기준」서식1의 서식으로 제출 * 간이 영수(수기용)는 구비서류로 인정하지 않음	□
2. 의사소견서 또는 진단서 1부( 진단명, 격리시작일, 확진검사일, 격리해제일 명시) * 진단일, 확진검사일 등이 기재된 ‘법정감염병 신고서’로 갈음 가능 * 입원·격리 기간이 확진을 위한 검체채취일로부터 20일 경과한 경우 격리해제 및 치료내역 등을 확인할 수 있는 소견서 또는 진료기록(경과기록) 또는 간호기록 등 추가 제출 * 재택치료자가 무증상, 경증 등으로 재택치료(지자체 주도형, 의료기관 주도형)만 시행한 경우 법정감염병 신고서(재택시작, 해제,확진일 등 명시)만 제출 가능	□
3. 병원체 검출 결과가 기재된 검사결과서 각 1부 ① 민간검사결과서, 보건환경연구원 병원체 검사결과서 등 ② 입원·격리 시작 시 최초 검사 결과서부터 격리해제 시 마지막 검사 결과서까지 모두 제출(확진환자의 경우 최초 양성 결과지* 포함) * 확진환자의 최초 양성결과지는 진단일, 확진검사 결과 등이 기재된 ‘법정감염병 신고서’로 갈음할 수 있음	□
입원·격리(재택) 대상자(또는 보호자) 신청 시 제출서류	1. (보호자가 신청하는 경우) 입원·격리(재택) 대상자와 본인과의 관계를 증명하는 서류 1부	□
2. 주민등록상 주소지 확인가능 서류 1부	□
3. 통장(계좌) 사본 1부	□
의료기관·약국 등에서 신청 시 제출서류	1. 사업자등록증 1부 2. 사업자 통장(계좌) 사본 1부	□ □
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
작성방법
1)「신고일자」는 의료기관이 보건소에 신고한 날짜로 입원·격리(재택) 대상자(또는 보호자)가 신청하는 경우에는 생략합니다. 2) 신청서와 함께 제출한 서류는 오른쪽 네모박스에 √ 체크합니다.

서식 2		약제(원외처방) 비용 신청서 서식(약국)

약국(원외처방) 비용 신청서
접수 보건소명		접수일자
신청인 (약국)	약국명	전화번호
재택치료 대상자 정보	성명	생년월일
전화번호	국적
약제(원외) 처방비	본인 부담금	원
비급여(외국인의 경우)	원
「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제 65조(시·도가 부담할 경비)의 4 및 제67조(국고부담 경비)의 9에 따라 위와 같이 약제(원외처방)비용을 신청합니다.
년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 질병관리청장 귀하
제출 서류 2)
공통서류	1. 약국이 발행한 영수증 1부	□
2. 재택치료 환자의 처방전 사본 1부 * 처방전 내 ‘조제시 참고사항’란에 “H/재택치료”, “T/외래진료센터”문구 명시되어야 함 ** 조제시 참고사항란에 ‘H/재택치료’, “T/외래진료센터” 미기재는 비지원 대상임	□
3. 비급여 약제 처방시 의료기관에서 작성한 ‘필수비급여 소명서식’ 1부.	□
약국에서 신청 시 제출서류	1. 사업자등록증 1부	□
2. 사업자 통장(계좌) 사본 1부	□
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
작성방법
신청서와 함께 제출한 서류는 오른쪽 네모박스에 √ 체크합니다.

* ~‘22.3.31일 진료분까지 비급여 소명 서식 제출 일시 제외, 이후 제출 필요