인천 전입청년 1인가구 환영상자 신청서

접수번호

접수일자

2024.    .      .

신청인

성 명

생년월일

연락처(HP)

주  소

인천시

전입일

전입전 거주 시도

신청물품

(√체크)

□ 공구상자  □ 생필품 세트

인천 전입청년 1인가구 환영상자를 위와 같이 신청합니다.

2024년      월      일

신청인

(서명 또는 인)

인천광역시 귀하

<첨부 서류>

증빙 필수서류	1. 주민등록 등본 : 주민번호 뒷자리 미포함 2. 주민등록 초본 : 주소변동사항(최근 1년 포함), 주민번호 뒷자리 미포함 ※ 신청월 발급분에 한해 유효함

개인정보 수집·이용·제공 동의 및 부정 수급 금지 안내

인천광역시는 「인천 전입청년 1인가구 지원사업」 신청에 대해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고 제3자에게 제공하고자 합니다.

1. 개인정보 수집·이용에 관한 사항

수집·이용목적	수집·이용 항목	보유기간
「인천 전입청년 1인가구 지원사업」 대상자 모집	성명, 생년월일, 연락처, 주소	1년

※개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의 거부시 신청이 불가합니다.    개인정보 수집·이용에 동의하십니까? (□동의  □미동의)

2. 개인정보 제3자 제공에 관한 사항

제공받는자	개인정보 이용 목적	제공하는 개인정보 항목	이용기간
환영상자 배송업체	환영상자 물품배송	성명, 연락처, 주소	1년

※개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의 거부시 신청이 불가합니다.

개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? (□동의  □미동의)

3. 부정 수급 금지 안내

본인은 ‘인천 전입청년 1인가구 환영상자 지원사업’ 신청에 있어 다음을 확인합니다.

인천 전입청년 1인가구 환영상자 지원사업의 물품 등을 허위 또는 기타 부정한 방법으로 받거나 타인으로 하여금 받게 한 경우, 인천 전입청년 1인가구 환영상자 지원 물품 등 지급사유가 소급하여 소멸한 경우에는 물품 등을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 물품 등을 받은 자 또는 물품 등을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역 또는 과태료의 처분을 받을 수 있습니다.

※위 내용을 확인하였습니다.  (□확인)