자 율 점 검 결 과 서

① ○ 요양(의료급여)기관 명칭(기호):

② ○ 소재지:                                           (TEL :            )

③ ○ 대표자 성명:

○ 면허번호:

○ 점검 결과

상기 본인은 자율점검 항목에 관한 요양급여비용 청구 상세내역을 바탕으로

( ④ 항생제(주사) 구입・청구 불일치 )에 대하여 자체점검을 실시한 결과

아래와 같은 사실이 있음을 확인하고 이에 대해 제출합니다.

⑤

대상기간:       년       월   ~       년       월  (     개월)

점검 결과:   ⃞  정당    ⃞  착오 청구

자율점검 사항(착오청구 유형 중심 기재)

4. 착오유형 (중복체크 가능)

착오청구 유형		확인
A	실제 사용량 보다 증량청구	□
B	실제 투여한 약제와 다른 약제 대체 청구	□
C	기타 착오	□
	유형:

5. 위 사실을 바탕으로 착오청구 된 요양급여비용의 환수에 [ 동의 ]합니다.

⑥         년      월     일

⑦ 대표자(개설자)          (인)

건강보험심사평가원장 귀하

⑧ 제출 서류

1. 부당청구 여부 및 소명에 관한 서류

2. 부당청구한 요양급여비용의 환수에 동의한다는 서류

(앞 면)

(뒷 면)

작성방법

①

자율점검자(대표자)가 속한 요양(의료급여)기관의 명칭 및 기호 기재

②

자율점검자(대표자)가 속한 요양(의료급여)기관의 주소와 전화번호 기재

③

자율점검자(대표자)의 이름과 면허번호 기재

④

자율점검 대상항목 기재(예: 항생제(주사) 구입・청구 불일치)

⑤

※  점검내용은 실제 진료한 내역을 면밀히 검토한 후 사실에 근거하여 정확하게 작성하되 아래와 같은 내용을 반드시 포함하여 상세히 기재

(예시)

- 아  래 -

1. 대상기간 : 2022 년 1 월 ~ 2024 년 12 월 ( 36 개월)

※ 통보대상 기간 6개월 포함하여 36개월 범위 내 점검 기간 전체 기재

2. 점검 결과:    ☐ 정당  ☑  착오 청구

3. 자율점검 사항(착오청구 유형 중심 기재)

※ 개별 수진자가 아닌 전반적인 진료 경향 및 구입·청구 불일치 사유 등을 기술하여
주시기 바랍니다.

4. 착오유형(중복체크 가능)

착오청구 유형		확인
A	실제 사용량 보다 증량청구	☑
B	실제 투여한 약제와 다른 약제 대체 청구	□
C	기타 착오	□
	유형:

5. 위 사실을 바탕으로 확인된 착오청구 된 요양급여비용의 환수에 [ 동의 ] 합니다.

※ 괄호 안에 자율점검 사항에 따른 착오청구 금액 환수 동의여부를 작성해주세요.

⑥              년       월     일

⑦   대표자(개설자)               (인)

⑥

자율점검 결과를 작성한 일자 기재

⑦

대표자의 성명 기재 및 직인 날인

※ 공동 대표자일 경우 대표자 전체 성명 기재 및 날인 필요

⑧

1. 진료기록부 등 점검 결과를 입증하는 서류 제출

※ 공동 대표자일 경우 대표자 전체 성명 기재 및 날인 필요

2. ⑤-5에 동의 여부 기재시 별도 서류 제출 불필요