[별지 제1호서식]																		[1 면]
사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서																		처리기간
																		별도안내
□ 신규(제공)신청 □ 변경신청 □ 연장신청
신청인	성명				주민등록번호 (외국인등록번호)						세대주와의 관계							전화번호
	주소																	휴대전화
																		전자우편
가족 사항	세대주와의 관계	성명			주민등록번호 (외국인등록번호)				동거여부 (미동거 사유)	학력․재학여부 (학교명/학년반)			건강상태 (장애/질병)			취업상태						전화번호 (집/직장)
																직업				직장명
	※ 배우자와의 관계1) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )
부양 의무자2)	수급(권)자와의 관계		성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)			주 소			가구원수		소득			재산		월평균 지원금3)			전화번호
	의
	의
	의
	의
	의
안내	신청인의 범위
	공통			본인, 친족4), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인
	기타 관계인			기초생활보장 한부모가족지원			후견인, 보장시설의 장
				영유아보육			후견인, 영유아를 사실상 보호하고 있는 자
				장애인복지			장애인을 보호하고 있는 장애인 복지시설의 장, 장애인을 사실상 보호하고 있는 자, 기타 보건복지부장관이 정하는 이해관계인
				청소년지원			청소년보호자, 청소년상담사, ｢청소년기본법｣ 제3조제7호에 의한 청소년지도사, ｢사회복지사업법｣ 제11조에 의한 사회복지사, 그 밖의 보건복지부장관이 정하는 관계인
1) 해당자에 한함 2) 부양의무자 : ①수급권자의 1촌의 직계혈족, ②수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자 3) 월평균지원금 : 부양의무자가 신청자에게 정기적으로 지급하는 금품 4) 친족 : 배우자, 8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[2 면]
사회복지서비스 및 급여 신청
보장구분			사회복지서비스 및 급여 내용
□ 기초생활 보장			①생계급여 ②교육급여(학비) ③의료급여 ④주거급여(현금/현물) ⑤자활급여(□ 차상위) ⑥기타 ( )
□영유아보육			□ 양육수당 □ 보육료 지원(i-사랑카드) □ 유아학비
□ 아 동․청소년			□ 소년소녀가정보호비 □ 그룹홈․가정위탁보호비 □ 청소년특별지원 ①생활지원 ②건강지원 ③학업지원 ④자립지원 ⑤상담지원 ⑥법률지원 ⑦활동지원 ⑧기타지원( ) □ 기타( )
□한부모가족			□ 아동양육비 □ 학비 □ 기타( )
□장애인복지			□ 장애인연금 (□ 배우자동시신청) □ 차상위장애인 □ 장애수당 □ 장애아동수당 □ 학비 □ 의료비 □ 농어촌장애인주택개조사업 □ 장애아가족 양육지원 □ 기타( )
□ 노 인 복 지			□ 기초노령연금(□ 배우자동시신청) □ 기타( )
□ 사회복지서비스 이 용 권			□ 노인돌봄종합서비스 □ 가사간병방문서비스 □ 장애인활동보조지원 □ 장애아동가족지원 □ 산모신생아도우미 □ 지역사회서비스투자사업( ) □ 기타( )
□ 기 타			□ 생계지원 □ 의료․재활서비스 □ 주거지원 □ 취업지원 □ 상담․후원서비스 □ 시설이용․입소 □ 타법 의료급여5)( ) □ 정부양곡( ㎏) □ 기타( )
기초생활수급자 감면신청(대행)			□ TV수신료 면제 (고객번호 : ) □전기요금 할인 (고객번호 : ) □휴대전화요금 할인 (통신사 : □ KT □ SKT □ LGT)
급여 계좌	신청인과의 관계	성 명		보장 구분	금융기관명		계좌번호	비고(사유)6)
								※대표계좌기재
통지방법		□ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 서면 □ 기타( )
신청시 구비서식						추가 제출서류
기초생활 보장 기초노령연금 영유아보육 장애인연금		소득ㆍ재산 신고서(별지 제1호의2서식) 금융정보등 제공 동의서(별지 제1호의3서식)				1.신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한하며, 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류) 2.제적등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우에 한함 3.소득․재산 등의 확인에 필요한 서류(임대차 계약서, 급여명세서 등) 4.건강 진단서(해당자에 한함) 5.통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 6.수업료 등 납입고지서(학비지원 신청자의 경우에 한함) - 1/4분기 : 수업료납입고지서(신입생인 경우 입학금고지서) - 2/4분기 이후 : 해당학교 재학조회 또는 당해 분기 납입고지서(신규신청) - 학원학습비 및 직원훈련비 등 납입고지서 7.특별청소년지원 신청의 경우, 선정대상임을 증명하는 서류 또는 그 밖의 자료(보호자 부재ㆍ연락 두절, 학업 중단 등) 8. TV 수신료, 전기요금, 휴대전화요금 영수증(해당자에 한함)
한부모가족 노인ㆍ장애인 아동․청소년 기타(타법의료급여7))		소득ㆍ재산 신고서(별지 제1호의2서식)
사회복지서비스 이용권(바우처)		사회복지서비스 이용권(바우처) 제공(변경)신청서(별지 제1호의4서식)
제출하는 곳		관할 시·군·구청의 읍·면 사무소 또는 동 주민센터 단, 기초노령연금 지급 신청자는 국민연금공단에 제출 가능
위와 같이 사회복지서비스 및 급여의 제공(변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청의 경우) 배우자 : : (서명 또는 인)) 특별자치도지사․시장․군수․구청장 귀하
5) 타법의료급여 등 : ｢의료급여법｣ 제3조제1항제2호부터 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자 6) 가구원의 계좌가 아닐 경우 사유기재 7) ｢의료급여법｣ 제3조제1항제5호부터 제7호, 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[3 면]

안내 및 유의사항

1. 사업별 처리기한은 다음과 같습니다.

- 기초생활 보장 14일, 한부모가족 15일, 영유아보육 30~60일, 기초노령연금 30~60일, 장애인연금 30~60일, 특별청소년 30일, 사회복지서비스 20일 이내

2.  ｢국민기초생활 보장법｣ 제37조 등에 의거 수급자는 변동사항에 대한 신고 의무가 있으므로 ①거주지역․세대 구성의 변동, ②부양의무자 유무, 부양능력 및 부양여부, ③수급권자․부양의무자의  변동 , ④수급권자의 근로능력․취업상태․자활욕구 등 자활지원계획수립에 필요한 사항, ⑤기타 수급권자의 건강상태․가구특성 등 생활실태에 현저한 변동이 있는 경우에는 지체 없이 관할 보장기관에 신고하여야 합니다.

3. ｢국민기초생활 보장법｣제29조제1항 및 ｢의료급여법｣제16조제1항에 의거 수급권자 및 부양의무자의 소득ㆍ재산 및 근로능력에 변동이 있는 경우 급여가 변경되며, ｢국민기초생활 보장법｣제30조제1항 및 ｢의료급여법｣제17조제1항에 의거 수급권자에게 급여가 필요 없게 되거나 수급권자가 그 전부 또는 일부를 거부한 때 지급이 중지되고, ｢기초노령연금법｣제10조 같은 법 시행령 제14조에 의거 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행이 종료되지 아니하거나  행방불명ㆍ실종 등의 사유로 사망으로 추정되는 경우 또는 해외체류기간이 180일 이상 지속된 경우, ｢장애인연금법｣제15조제2항에 의거 금고 이상의 형을 선고받고 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」또는 「치료감호법」에 따른 교정시설 또는 치료감호시설에 수용중인 경우 또는 행방불명 또는 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우, 해외체류기간이 180일 이상 지속되어 사실상 국적 상실 또는 국외 이주에 해당하는 경우에는 지급이 정지됩니다.

4.  ｢사회복지사업법｣ 제44조제1항, ｢국민기초생활 보장법｣ 제46조제2항,  ｢기초노령연금법｣ 제12조, 「장애인연금법」 제17조 등에 의거 허위 또는 기타 부정한 방법에 의하여 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 장애인연금을 받게 된 사유가 소급하여 소멸한 경우 등 에 보장비용을 지급한 보장기관은 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 징수할 수 있습니다.

5.  부정수급으로 적발된 경우 ｢국민기초생활 보장법｣ 제49조, ｢기초노령연금법｣제22조제3항,｢영유아보육법｣제54조제3항4호,｢장애인연금법｣ 제25조제3항 등에 의거 1년 이하의 징역, 500만원 이하의 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다.

6.  ｢사회복지사업법｣ 제33조의3제3항, ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조ㆍ제23조, ｢기초노령연금법｣ 제7조, ｢장애인연금법｣ 제9조제8항,제11조제4항 등에 의거 사회복지서비스 및 급여의 제공 여부의 결정에 필요한 조사를 거부, 방해, 기피할 경우에는 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, ｢사회복지사업법｣ 제58조제2항, ｢기초노령연금법｣ 제23조제1항,  ｢장애인연금법｣ 제27조에 의거 20만원 이하의 과태료를 부과할 수 있습니다.

7.  본인은 이건 업무처리와 관련하여 ｢전자정부법｣제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원의 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항에 대한 사항과 별지 제1호의2서식 “소득ㆍ재산 신고서” 기재사항의 확인을 위한 정보조회에 동의합니다.

※  주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 서류를 직접 제출해야 합니다.

8.  본인은 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 이건 업무처리와 관련하여 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관이 복지대상자에게 제공하는 각 종 감면서비스 등의 신청을 접수(대행)하는 것에 동의합니다.

9. 장애인연금의 차상위 부가급여를 신청하여 그 대상자로 선정되었으나 위탁심사 결과 장애등급이 경증으로 하락한 경우, 장애인연금 신청일을 기준으로 장애수당을 신청한 것과 동일하게 처리하는데 동의합니다. ( □ 동의   □ 부동의 )

동 신청서를 접수한 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 ｢사회복지사업법｣제33조의3에 따른 복지대상자 선정 및 보호 실시의 적정성 확인을 위한 목적으로 복지대상자에게 필요한 사회복지서비스 및 보건의료서비스에 관한 정보, 복지대상자와 부양의무자의 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 법령의 규정에 의한 사회복지서비스 수혜이력에 관한 정보, 기타 보호의 실시에 필요한 정보로서 금융ㆍ국세ㆍ지방세ㆍ토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산재보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정ㆍ가족관계증명 등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회할 수 있으며, 같은 법 제33조의8에 따라 복지대상자가 아닌 자로 결정된 시점으로부터 5년 간 보유하고, 그 기간이 경과하면 즉시 파기함을 고지합니다.

위의 사항을 확인합니다.

년   월    일

신청인(대리신청인) :                   (서명 또는 인)

신청인과의 관계 :            (대리신청의 경우))

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

<작성방법>

신청서는 신청인의 작성편의를 도모하기 위하여 상담을 통하여 파악된 인적정보 및 소득, 재산 등 관련 내용을 포함하여 전산 출력됨

- 신청서 상의 정보조회 동의 서명을 받은 후 가족관계, 부양의무자 등을 정보시스템으로 조회하여 반영하고, 상담과정에서 얻은 정보를 입력한 신청서를 출력하여 민원인에게 나머지 사항을 기재 후 서명하여 제출하도록 함

○ 신청구분 :

- 사회복지서비스 및 복지급여 신청을 ‘신규, 변경, 연장’으로 구분하여 체크

① 변경신청 : 수급자 또는 보장가구원의 인적사항, 가구구성, 소득재산변동사항, 사회복지서비스 및 현금급여 신청사항 등의 변경신청의 경우

② 연장신청 : 아동․청소년 보장의 청소년특별지원의 연장신청의 경우

※ 사회복지서비스이용권(바우처)의 서비스기간 종류 후 재신청은 신규신청에 해당

○ 가족사항

- 정보시스템을 통해 조회된 가구원을 모두 기재하되(비보장가구원 포함), 주민등록상 없어도 보장가구에 속하는 가구원도 기재

※ 사업별 보장가구 범위 및 확정 절차는 지침 제3편 Ⅱ. 보장가구의 결정 참고

① 동거여부 : 가구원별 동거여부를 표시하고 미동거 시 사유를 기재

② 학 력 : 미취학, 무학, 고졸, 대졸 등 학력기재(중퇴포함), 재학 중인 경우 학교명․학년․반을 신청일 기준으로 작성

③ 건강상태 : 건강, 장애, 질병, 장애+질병으로 구분 기재

※ 장애가 있는 경우, 장애유형 및 등급을 기재하고 질병이 있는 경구 병명을 기재

④ 취업상태 : 사무원, 가사도우미, 건설일용직 등 구체적인 직업 기재

⑤ 배우자 관계 : 보호를 요하는 대상자와 배우자의 혼인관계를 체크

○ 부양의무자 : 부양의무자 범위에 속하는 자에 대해 가구단위로 기재

- (기초생활보장 신청시) 수급권자의 1촌의 직계혈족 및 그 배우자

- (한부모가족지원 신청시) 아동의 1촌의 직계혈족

① 수급(권)자와의 관계

- 보장가구 가구구성원과 부양의무자의 관계를 세대주를 중심으로 기재(딸, 아들)

- ‘미혼자녀’를 보장가구원으로 보아 가족사항에 기재할지 또는 부양의무자로 보아 부양의무자란에 기재할 지 주의하여 작성

② 가구원수

-  부양의무자 가구의 가구원수 기재(부양의무자에 해당하는 자, 그와 생계를 같이 하는 30세미만의 미혼자녀 및 30세 이상이더라도 근로무능력자(대학생포함)인 자녀)

※ 신청인과 부양의무자 관계가 없으면 부양의무자 가구원수에 산정하지 않음

③ 월평균 지원금

- 3개월 이상 지속되는 경우 또는 1년에 3회 이상 지원이 이루어지는 경우의 금액 기재

○ 사회복지서비스 및 급여신청

- 지원을 희망하는 모든 서비스 및 급여에 체크

① 기초생활보장 : 차상위 자활급여 신청 시, 별도 체크란에 표시

②  영유아복지 : 양육수당과 보육료 지원을 구분하여 체크하며, 보육료 신청 시 사회복지서비스이용권 신청서를 별도 작성

③  아동․청소년 : 청소년특별지원 신청 시, ‘①생활지원 ②건강지원 ③학업지원 ④자립지원 ⑤상담지원  ⑥법률지원 ⑦활동지원 ⑧기타지원’ 중 체크

④ 노인복지, 장애인복지 : 기초노령연금, 장애인연금 신청 시 배우자동시신청 여부를 별도 체크

⑤ 사회복지서비스이용권 : 신청하는 서비스를 체크하고 사회복지서비스이용권 신청서를 별도 작성

⑥ 기타 :

- ‘생계지원, 의료․재활서비스, 주거지원, 취업지원, 상담․후원서비스, 시설이용․입소’의 경우 신청자가 상기의 보장 외 추가 지원을 요청하는 서비스를 체크하고 지자체 자체 사업 및 지역사회 내 제공기관 등의 자원연계를 통해 서비스를 제공

※ 추가지원 요청이 아닌 단순 안내에 해당하는 경우, 또는 별도 신청서가 존재하는 경우 동 신청서를 작성하지 않아도 됨

예) 노동부 워크넷을 통한 취업관련 정보를 제공하는 경우, 기존의 복지대상자가 시설이용․입소 신청할 경우(복지대상자 시설입소 신청서만 작성)

- ‘타법의료급여’의 신청의 경우 해당란에 체크하고 의료급여법 제3조1항제2호부터 제9호 중 해당하는 법령명을 기재

- ‘정부양곡’ 신청시 해당란에 체크하고 신청하는 kg양을 기재

○ 기초생활수급자 감면 신청(대행)

- 감면을 희망하는 모든 서비스에 체크

※ 해당 신청은 대행서비스로써 TV 수신료 면제 및 전기요금 신청의 경우 신청정보가 한국전력공사에 제공하며, 전화요금 할인 신청은 KT 전화에 한하며 해당신청정보를 KT에 제공

○ 신청일 및 신청인 서명

- 필수구비서류 최종 제출일을 신청일로 기재하여 서명

○ 급여계좌번호

- 대상자별로 가능한 급여를 받을 계좌번호 기재

- 반드시 실명계좌 등록해야만 급여지급 가능

○ 통지방법

- ‘전자우편, 문자메시지서비스, 서면’ 중 하나만 택일하게 하며, 선택하지 않을 시는 서면통지를 원칙

○ 유의사항 및 고지

- 신청인 본인이 반드시 읽어보고 서명할 수 있도록 하며 필요시 담당자가 소리내어 읽어준 후 서명할 수 있도록 함