개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

대상자

성 명

전화번호

생년월일

주 소

본인의 개인정보를 수집ㆍ이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보보호법」 제15조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에 본인은 경기도에서 시행하는 청년기본소득 지원 사업의 참여자로서 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집ㆍ이용하거나 제3자에게 제공, 고유식별정보를 처리하는 것에 동의합니다.

[필수] 수집ㆍ이용에 관한 사항
수집ㆍ이용 목적	▶ 대상자 선정, 상담, 서비스 및 관련 정보 제공 ▶ 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙 ▶ 통계 분석 및 만족도 조사 등 ▶ 경기도, 도내 31개 시·군(읍면동 포함), 경기도일자리재단
수집ㆍ이용할 항목	▶ 개인식별정보 - 성명, 주민등록번호, 성별, 주소ㆍ전자우편 주소, 전화번호 등 연락처 ▶ 개인식별정보 외에 신청서에 기재된 정보 또는 고객이 제공한 정보 - 주소 이력 내역 등
보유ㆍ이용 기간	위 개인정보는 수집이용에 관한 동의일로부터 동의 철회 시까지 보유ㆍ이용할 수 있습니다. 단, 동의 철회일 후에는 위의 기재된 목적과 관련된 조사, 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유ㆍ이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 후에도 언제든지 철회 가능합니다. 다만, 부득이한 경우 참여자 선정이 제한될 동의하지 않은 수집이용 목적과 관련된 상품 및 서비스 안내 등 편의는 제공받을 수 없습니다.
동의 여부	위 목적으로 개인정보를 수집이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)

2. [필수] 제3자 제공에 관한 사항
제공받는 자	▶ 고용노동부, 경기연구원, 동 사업 위탁 및 연구조사 기관, 지역화폐 운영기관
제공받는 자의 이용목적	▶ 중앙부처 유사사업과의 중복 지원 여부 확인 등 ▶ 통계분석, 설문조사 및 만족도 조사 등 ▶ 지역화폐 발급 및 안내, 상담 등
제공할 개인정보의 항목	▶ 개인식별정보 - 성명, 주민등록번호, 성별, 주소ㆍ전자우편 주소, 전화번호 등 연락처
변경에 관한 사항	위 제공대상 기관, 이용목적, 제공대상 항목 세부적 내용의 변경이 있을 경우에는 변경 내용을 전화 및 우편, 메일로 공지합니다.
제공받은 자의 개인정보 보유 이용기간	개인정보는 제공된 날로부터 동의 철회 시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유ㆍ이용할 수 있습니다. 단, 동의 철회일 후에는 위의 기재된 목적과 관련된 조사, 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유ㆍ이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 후에도 언제든지 철회 가능합니다. 다만, 동의하지 않은 수집이용 목적과 관련된 상품 및 서비스 안내 등 편의는 제공받을 수 없습니다.
동의 여부	위 목적으로 개인정보를 수집이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)

3. [필수] 고유식별정보의 처리에 관한 사항
고유식별정보의 수집·이용목적	대상자 선정, 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙
수집·이용할 고유식별정보항목	주민등록번호
고유식별정보의 보유∙이용기간	위 개인정보는 수집이용에 관한 동의일로부터 동의 철회 시까지 보유ㆍ이용할 수 있습니다. 단, 동의 철회일 후에는 위의 기재된 목적과 관련된 조사, 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유ㆍ이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 후에도 언제든지 철회 가능합니다. 다만, 동의하지 않은 수집이용 목적과 관련된 상품 및 서비스 안내 등 편의는 제공받을 수 없습니다.
동의 여부	위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다. 고유식별정보 : 【주민등록번호】 (동의함 □ 동의하지 않음 □)

4. [선택] 홍보 목적 개인정보 수집ㆍ이용
고유식별정보의 수집·이용목적	타 청년정책 홍보 또는 참여제의
수집·이용할 고유식별정보항목	성명, 성별, 주소ㆍ전자우편 주소, 전화번호 등 연락처
고유식별정보의 보유∙이용기간	개인정보는 제공된 날로부터 동의 철회 시 또는 제공된 날로부터 1년간 보유ㆍ이용할 수 있습니다.
동의를 거부할 권리 및 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 후에도 언제든지 철회 가능합니다. 다만, 동의하지 않은 수집이용 목적과 관련된 상품 및 서비스 안내 등 편의는 제공받을 수 없습니다.
동의 여부	위 목적으로 개인정보를 수집이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집이용 및 제공 관련 대상자 권리 안내문에 대해 자세히 설명을 듣고 참여하였습니다.

년       월      일

성명 :         서명          또는  (인)