지급명령에 대한 이의신청서 

사    건     20    차                 
채 권 자   (이  름)     
채 무 자   (이  름)
            (주  소)

위 독촉사건에 관하여 채무자는 20  .   .   . 지급명령정본을 송달받았으나 이에 불복하여 이의신청을 합니다. 

20    .     .     . 
                           이의신청인(채무자)        (날인 또는 서명)  

지방법원 귀중