< 위 임 장 >

위임인(위임하는 사람)

성    명 :

생년월일 :

주    소 :

전화번호 :

대리인(위임받는 사람)

성    명 :

생년월일 :

주    소 :

전화번호 :

위임인과의 관계 :

위 위임인은「동구 맘택시」운영 사업 지원 신청 관련 모든 사항을 대리인에게 위임합니다.

(※ 「주민등록법」 제37조에 의거 다른 사람의 주민등록번호를 부정하게 사용한 자는 3년 이하의 징역       또는 3천만원 이하의 벌금에 처해집니다.)

	2023 년 월 일
위 임 인	성 명 : (서명 또는 인)

광주광역시 동구청장 귀하