의료개혁 2차 실행방안

’25.3.

	의료개혁추진단

목    차

기본 방향	1

실행방안	5

Ⅰ. 역량 있고 신뢰받는 지역병원 육성 및 일차의료 강화	6
Ⅱ. 비급여 적정 관리 및 실손보험 개혁	24
Ⅲ. 환자-의료진 모두 신뢰하는 의료사고안전망 구축	36

기본 방향

지역‧필수의료 강화를 위한 근본적 구조 개혁 및 실행방안 고도화

□ 필수‧지역의료 투자에도 불구, 구조 개혁 없이는 효과 반감

○ 2차 실행방안은 첨예한 이해 갈등, 다양한 쟁점 속에 지체되어 온 근본적 구조 개혁과제 구체화, 1차 실행방안 심화‧확장에 초점

○ 전달체계 및 보상체계 혁신 완성, 의료사고 분쟁 해결 시스템 개선 등 구조 개혁을 통해 지역‧필수의료 기피 및 개원 쏠림 최소화

모든 국민이 언제 어디서나 안심하고 의료를 이용할 수 있는 환경 조성

【 2차 실행방안의 문제 인식 】

		의료인력 확충			전달체계‧지역의료 혁신		공정 보상체계 확립		의료사고 안전망
1차 실행방안 (현안 중심)		의학 교육 선진화 전공의 수련 혁신			상종 구조 전환 지역의료 투자 확대		필수의료 저수가 퇴출 로드맵 제시		환자-의료진 소통 강화 의료분쟁조정제도 혁신
구조적 한계		인력 양성체계와 진료 현장-일자리 불일치 ⇨ 수급 불균형 초래 ↑ 병원 인력 부족 + 개원가 인력 쏠림			병원-의원 역할 미정립 + 수가 역전,, 質 관리 미흡 ⇨ 유사 환자군 대상 낭비적 무한 경쟁 의료자원 불균형		실손보험 구조적 문제 ⇄ 비급여 과잉 팽창 ⇨ 수가 아무리 올려도 低위험 高보상 고착 도덕적 해이 유발		의료사고 특성 고려 미흡한 형사체계 ⇨ 수사‧소송 장기화 환자-의료진 부담↑ 사법리스크 상존
			수가‧재정투자 해도 “구조적 한계 극복 없이는 사상누각, 밑 빠진 독에 물 붓기”
				□
2차 실행방안 (구조 개혁)		전문의 일자리 확대 (구조 전환 연계) 필수‧지역 인력 유입			병원급 구조 전환 의원급 역할 정립 지원 연계‧협력 구조 전환		급여 전환 및 충분 보상 비급여 적정 관리 실손보험의 합리적 개선		환자 피해 회복 지원 의료사고 특화 형사체계 개편

□ 전달체계, 공정 보상, 의료사고안전망 등 3대 구조 개혁 본격화

➊ 지역 2차 병원 육성을 통해 지역완결 의료 및 전달체계 정상화

- 중증 중심 상급종합병원 구조 전환 후속 ‘믿을 수 있는 지역병원’, ‘내 건강 지킴이 동네의원’을 위한 병원‧의원급 구조 전환 착수

- 구조 전환 완성을 위한 ▴의료기관 간 연계‧협력 기반 확충
▴환자 중심 이용체계 혁신 ▴기능‧성과 중심 보상체계 개편 병행

➋ 비급여 적정 관리 및 실손보험의 합리적 개선

- 모든 필수의료 행위‧재료‧약제 등은 원칙적으로 건강보험 급여로 전환하고, 공급이 활성화될 수 있도록 충분히 보상

- 의료현장의 자율성과 환자 선택권을 존중하되, 의료적 필요도를 넘어 남용되는 비급여를 의료계-수요자 참여 통해 적정 관리

- 건강보험의 보충적 보험으로 실손보험 역할 정립 및 과잉 우려 비급여 과다 보상 방지를 위한 실손보험 보장 및 관리체계 개선

➌ 환자 권리구제와 안정적 진료 여건 보장을 위한 의료사고 안전망 구축

- 민‧형사 소송에 의존한 사고 실체 규명, 보상에서 탈피할 수 있도록 소통 활성화, 분쟁조정제도 신뢰성 제고, 신속‧충분한 보상체계 확립

- 충분한 환자 권리구제를 바탕으로 안정적 진료 여건 보장을 위한 신속 수사, 중대 과실 중심 기소 체계 전환 등 형사체계 개선

◇ 세부 이행계획 마련 및 시행 과정에서 국민, 의료계 등 의견 적극 수렴

참고		1차 실행방안(’24.8.30) 추진 현황

◇ 핵심과제는 이미 이행 단계, 30조 원 규모 재정투자 계획 구체화

➊ 중증 중심 진료 등 상급종합병원 구조 전환 본격화(年 3.3조 원 투자)

- 47개 전체 상급종합병원 참여, 3,625개 일반병상 감축(전체 상종 일반병상의 8.6%),
5대 분야 구조 전환 계획 수립‧이행(’24.10월~)

➋ 필수의료 저수가 퇴출 로드맵 이행

- 중증 응급, 소아, 분만 등 수가 인상 지속(1.2조 원 旣 투자), 상종 구조 전환 계기 심뇌,
외상, 소화기, 외과 등 다빈도 중증 수술·마취료 등 1,009개 인상(年 5천억 원)

➌ 지역 완결 필수의료 생태계 활성화 및 역량 강화 지원

- 지역 필수의료 중추인 지역 국립대병원 전임교원 확충(3년간 1,000명 증원),
총액 인건비 규제 혁신 통한 필수의료 특별수당 신설, 필수의료 R&D 집중 투자

- 적시 진료를 위한 필수의료(소아, 심뇌, 중증 외상) 진료협력 네트워크 확립

* ▴(소아) 소아암거점병원(5개 권역) 및 소아진료네트워크(20개) ▴(심뇌혈관) 중앙(1개소)-권역(14개소)-지역 대응체계 구성, 네트워크 시범사업 ▴(중증외상) 전담전문의 등 지원, 전문진료체계 구축

- 광역 응급의료 상황실 신설(6개소), 권역 응급의료센터 확대(44개소) 등 응급의료 인프라 확대

➍ 전공의 수련 혁신 및 인력 운영시스템 개선

- 연속근무 단축(36→24~30시간) 시범사업, 전공의 수련비용 지원 예산(’25) 대폭 확대*

* 전공의 수련 예산: (’24) 79억 원 → (’25) 2,788억 원

- 필수의료 종사 간호사 양성 및 간호법 제정(’24.9) 통한 진료지원업무(PA) 제도화

- ‘의료인력수급추계위원회’ 구성 추진, 의료인력통합정보시스템 도입 등 수급추계 지원

실행 방안

Ⅰ. 역량 있고 신뢰받는 지역병원 육성 및 일차의료 강화

【 병원‧의원급 기능 강화의 의미 】

‣ 상급종합병원 구조 전환을 시작으로 의료 공급 및 이용체계 정상화 착수

- 상급종합병원은 중증·응급·희귀질환 진료에 집중하고, 2차 병원에서 의뢰된 환자 중심으로 진료하는 3차 기능 확립 및 「임상-수련-연구」의 균형적 발전 도모

‣ 의료 공급·이용체계 정상화 완수를 위해 지역병원, 의원의 구조 전환 시급

- 환자의 중증도에 맞춰 믿고 찾아갈 수 있는 지역의 병원, 의원이 생겨야 대형병원 쏠림 현상을 궁극적으로 막고, 환자도 최적의 의료 이용 가능

‣ 특히, 지역완결 필수의료의 핵심인 지역의 병원급 역량 제고 중요

- 종합병원 및 병원급 의료기관은 약 1,700여 개로 다수이고, 의료기관별 역량과 기능이 다르나,
이를 환자들이 알기 어려워 아플 때 지역의 어느 병원을 갈지 모르는 상황

⇨ 병원의 기능에 맞춰 역량을 집중할 수 있도록 역량과 기능 특화 필요

① 지역 내 대부분 의료수요를 해결(포괄성)하고 골든타임 내 중등도 수준의 응급 기능 및 상급종합병원 회송 환자 집중 모니터링 가능한 「포괄적 2차 진료」 기능 지원 강화

② 특정 질환 진료역량이 높은 전문화된 병원은 그 특성에 맞게 평가, 지원체계 재정비

* 예: 화상, 수지접합, 심뇌, 분만(산부인과, 주산기) 등 역량이 높은 병원은 중증/24시간 진료 기능을 수행하거나, 3차(상급종합병원)에서도 의뢰하는 등 필수의료 기능을 수행 중이나,
낮은 보상(종별가산 상급종합병원 15%, 종합병원 10%, 병원 5%) / 24시간 진료보상 부재

‣ 지속·통합적 건강관리를 위한 의원급 기능 활성화 및 진료 質 확보 필요

- 증가 추세인 복합‧만성질환자의 건강관리를 위해 의원급의 주치의 기능을 강화하는 한편,
전문과목 중심의 의원도 환자 안전 관점에서 진료 質 향상을 위한 지원‧관리 필요

⇨ 지속·통합적 관리를 통한 예방 기능 강화 및 의원 신뢰도 제고

【 지역의료 및 의료전달체계 再建 방향 】

기능에 맞춰 진료 역량 집중, 의료 공급체계 혁신 상급종합병원 구조전환 + 지역 포괄2차 종합병원 지원 + 필수특화기능 전문화 + 일차의료 혁신
□ [병원] 지역 병원급 의료기관 구조전환
구분			기능 및 역할	지원 내용
3차	상급종합병원 구조전환		중증·응급·희귀질환 중심 임상 + 수련 + 연구기능 강화	3년간 10조 원 지원 중환자실, 입원료, 24시간 진료 지원 + 성과지원
2차	지역 포괄2차 종합병원 지원사업		포괄 + 거점 기능 중등도 중심의 입원 기능 24시간 진료* 등 필수기능 * 응급 수술 및 입원 등	3년간 2조 원 지원 * 연간 6,600억 원 중환자실, 24시간 진료 지원, 성과지원, 지역 가산 등
	필수특화기능 지원사업		필수특화기능 전문화 * 심뇌, 소아, 분만, 암, 화상, 수지접합 등 24시간 진료필요 분야	3년간 3천억 원 이상 지원 * 연간 1천억 원 이상 □ 국가차원 특수목적 기능(암, 감염병 등) 지원 □ 화상, 수지접합, 소아, 분만 등 24시간 진료 지원 □ 응급·야간수술 필요 중등증 급성복증 진료 지원 □ 필수특화기능 전문진료 성과 보상 강화
□ [의원] 통합·지속적 관리를 위한 일차의료 육성
일차		일차의료혁신시범사업	예방부터 치료까지 통합·지속적 관리 * 외래 중심	시범사업모델 구체화 중
□ [병원 ⇆ 의원] 지역 의료문제 해결 역량 강화
지역의료 혁신시범사업			지역 여건에 맞춰 의원-병원 연계협력 강화	참여 지역별 3년간 최대 500억 원
□ [기반] 의료기관 평가체계 개선 * 지역병원의 기능별 성과를 측정할 수 있도록 별도 지표 분리

1		지역 병원급 의료기관 구조 전환

◈ 지역완결 의료 및 접근성 격차 해소를 위한 지역 2차병원 구조 전환

◈ 각 기능에 맞는 병원급 의료기관 생태계 복원 병행

□ 2차병원 역량 강화 추진방향

□ 「새로운 의료 공급‧이용체계 확립」 방향 下에서 단계적 추진

○ 각 의료기관이 기능에 맞춰 필수진료 역량을 집중할 수 있도록 의료 공급체계 구조 전환

○ 상급종합병원은 중증·응급·희귀질환에 집중, 2차 병원은 중등도 환자 진료 기능 및 24시간 진료 등 필수 기능에 집중

【 새로운 의료 공급·이용체계 下 2차 병원 육성 방향 】

상급종합병원						중증/응급/희귀질환 집중						비중증
							□
2차 병원			포괄 + 거점 (포괄 2차병원)			상종 회송			중등도 포괄 + 필수기능 * 24시간 진료 골든타임 필요 진료
						지역 대부분 의료문제 해결
			필수특화기능 전문화			특정 질환 특화 + 필수기능 24시간 진료/ 골든타임 필요진료

[현행] 2차 병원 기능 모호, 종합병원/병원 형식적 구분 ⇨
[개선] ▴포괄 + 거점 및 ▴필수특화기능 전문화로 기능 전환

□ 지역 포괄2차 진료 및 필수기능 강화(포괄 2차 종합병원* 지원사업)

* 상급종합병원과 협력하여 지역의 대부분 의료문제 해결 가능한 포괄성 갖추고, 입원 중심의 중등도 수준 진료역량을 갖춘 종합병원

○ (대상) 포괄적 진료역량 갖추고, 응급 등 필수기능 수행하는 종합병원 거점화, 지역 內 의료수요 대부분 대응 가능토록 집중 지원

- 지역 여건 고려하여 중진료권 內 상급종합병원과 ‘지역 포괄 2차 병원’이 모두 없는 경우는 예비 지정 병행

< 기준 예시 >

‣ (지정요건) 진료역량 및 포괄성을 갖추고 필수기능을 수행하는 종합병원

- 평가인증 통과(기본 인프라 구비)

- 진료 포괄성(진료 가능한 수술·시술종류 350개* 이상)

* 질환 중증도, 재원일수 등 종합고려하여 포괄2차 기능 가능한 수준, 종합병원의 58.2% 해당

- 필수 기능(응급의료기관 이상 역할 수행)

‣ (운영기준) 지역 내 필수진료 기능

- 24시간 진료기능 수행 / 각 병원별 지역 내 필수기능 수행(자율적 선택) / 상급종합병원과 중환자 치료 협력체계 구축 등

○ (기능 혁신) 종합병원의 ▴적정 진료 ▴진료 효과성 강화 ▴지역의료 문제 해결 ▴진료협력 강화의 4대 기능 혁신

- 지역 주민이 수도권 상급종합병원에 가지 않더라도 안심하고 진료받을 수 있는 여건 조성

< 4대 기능 혁신 >

‣ (2차 적합 진료) 입원·수술(DRG B + 지역 병‧의원 전문의뢰 + 상급종합병원 회송환자)  집중,
비급여 진료 감소

‣ (효율‧효과적 진료) 진료비 증가율 완화 + 건강성과 개선(재입원비 완화 등)

‣ (지역의료 문제 해결) 24시간 진료 등 필수 기능 강화, 지역환자 비중 상향(CI 지수 상향)

‣ (진료 협력) 지역 내 병‧의원 의뢰 및 상급종합병원 회송 환자 비중 상향

○ (지원 강화) 무리한 진료량 확대보다 포괄 2차 진료에 역량을 집중할 수 있도록 보상 개편, 종합병원급 수련 역량 강화 지원 병행

- 3년 지원사업 후 본 사업화 추진, 3년간 2조 원(연간 6,600억 원) 투자

- ‘지역의료지도’ 활용하여 의료수요와 공급이 취약할수록 보상을 강화하는 ‘지역수가’* 본격 적용, 단계적으로 확대·고도화

* 지역, 분야별 수급 상황 토대로 공급, 수요 부족 지역은 기존 수가 대비 추가 가산

< 보상 개편 예시 >

‣ (기능 강화 보상) 중환자실(일정 등급 이상) 50% 보상

‣ (응급의료행위 보상) 응급수술 등 응급의료에 필요한 항목 보상  * 비상진료 → 제도화

‣ (24시간 진료 지원) 응급 상황 대기 등에 필요한 보상 강화

‣ (성과 지원) 2차 진료 집중, 급여 중심 진료, 진료협력, 지역의료 문제 해결(지역환자 비중) 및 진료비 대비 의료 질과 환자 건강 개선 정도를 평가하여 성과 지원

‣ (지역 지원) 지역의료지도 활용, 응급 등 의료 접근성이 취약한 지역에는 수가 추가 가산

- 향후 종합병원급 의료 質 평가제도를 분리·개편, 포괄 2차 병원 성과 지원과 통합 ⇨ 종합병원 특화 성과지원체계 확립(‘26.上)

□ 지역 2차병원의 필수진료 특화 기능 지원(필수특화 기능 지정)

필수기능 예시		필수특화 기능 중심의 전문화 방향
[ 골든타임 내 치료 ] 심‧뇌, 외상, 응급		￭ 센터 지정 고도화 <기존> - 지역 내 수급 고려한 거점화 - 병원의 배후진료 역량 함께 고려		￭ 필수특화 기능 지정 <신설> - 필수특화 기능에 합당한 보상 - 특정 센터 또는 병원 지정 여부에 관계없이 필수특화 기능 ⇨ 합당한 보상
[ 수요 감소 ] 소아, 분만
[ 생명 직결 ] 암
[ 그 外 질환별 24시간 진료 ] 화상, 수지 접합 등		￭ 전문병원 제도 <기존> 필수 기능 강화
상급종합병원, 포괄 2차 종합병원 등으로 규모화하지 않고도 필수특화기능 우수한 경우 이를 전문화할 수 있는 여건 확립

○ (기능 지정) ▴골든타임 내 치료(심‧뇌, 외상, 응급) ▴수요 감소(소아, 분만) ▴암 ▴그 外 24시간 진료 분야 등 필수특화 기능 지정

- 의료기관을 규모화하지 않더라도, 필수특화 기능‧역량 강화할 수 있는 의료 공급체계 마련

○ (지원 강화) 필수특화 기능 수행 여부 및 역량에 따라 보상하는  가칭’필수특화 기능 보상*‘ 도입(3년간 3천억원, 연간 1천억 원 이상)

* 필수특화 기능 역량 및 종합적인 성과에 맞춰 보상이 이루어지도록 기관 단위 성과 보상

- 암‧응급‧감염병 등 국가 차원 특화 기능*, 상급종합병원 수준전문진료에 대한 지원 강화

* 예 : 암, 응급․감염병 등 법률로 지정된 중앙 차원의 특화 기능 수행 병원(국립암센터, 국립중앙의료원) 대상 기관 단위 성과 보상 지원 (상급종합병원 수준의 지원 투자)

- 화상, 수지접합, 소아, 분만 등 특화된 진료에 대해 24시간 진료체계 유지 지원    * 예 : 해당 질환 응급수술 가산, 24시간 대기비용 보상 등

- 응급·야간 수술이 필요한 중등증 급성복증 진료 기능 지원*

* 외과계 병원 응급복부수술 및 지역협력 지원 시범사업 (‘25.6월 시행 목표)

- 필수특화기능 전문진료에 대한 성과 보상

< 전문화 특성 반영한 보상·평가 재정비 예시 >

현 황 및 문제점		진료역량				24시간 진료			성과 평가
		￭ 중증·고난도 환자 치료 역량 높아도 상급종합병원 아니면 일률적 낮은 보상 * 진료역량 무관, 획일적 종별가산(상종15%/ 종병 10%/ 병원 5%)				￭ 필수질환에 특화한 24시간 진료체계 유지에 대한 보상 無 * 특정 질환만 24시간 진료→ 응급센터 등 아니면 응급 수가 미적용			￭ 상급종합병원 중심의 평가 * 의료 質 평가, 적정성 평가 등 ￭ 전문화된 특성상 포괄 진료역량 低→ 동일 평가지표 적용 시 낮은 평가 불가피
개선안		￭ 해당 전문분야 중증/고난도 진료는 상종 수준 보상 적용 ￭ ‘중앙 특성화 병원’ 특화 기능 지원				￭ 해당 질환 24시간 진료 조건으로 응급 보상 강화 ￭ 전문질환 관련 응급 이송체계에 포함			￭ 전문화 특성 반영한 필수특화평가체계 마련 ⇨ 성과평가 체계 합리화

【 지방의료원, 국립중앙의료원, 국립암센터 역량 강화 방안 】

➊ 지방의료원

‣ (역량 강화) 지역의료 취약지 수, 의료수요, 기관 역량(진료 포괄성) 등 유형화

· 유형별 필수의료 역량 발전 로드맵 마련 및 이행 지원
⇨ 사전 지원 + 인센티브 체계를 통해 역량 혁신 유도(’25~)

* 지역거점 공공병원 필수의료 강화사업: ’25년 1,062억 원 투입

‣ (인프라 고도화) 노후화된 시설 현대화, 중환자실 확충 등 핵심 인프라 지원

* 지방의료원 등 지역 거점 공공병원 인프라 보강: (’24.) 1,136억원 → (’25.) 1,408억원

‣ (지불체계 다변화) 의료공급 부족한 지역에 필수의료 책임지는 공공병원 육성할 수 있도록 ‘가칭필수의료 기관 수가제’ 도입

* 예: 1~2개 지방의료원부터 시작, 포괄 2차 병원 등 의료 공급 부족 지역에 적용,
성과 목표 제시 ⇨ 이를 달성할 수 있는 비용 사전·사후 지급 방식

‣ (진료협력체계 구축) 상급종합병원 등 3차병원과의 협력 및  지역병의원 협력 강화

➋ 중앙특성화 병원

‣ (방향) 감염병, 응급, 암 등 기능에 특화된 지원 ⇨ 국가 중앙병원으로 역할 강화

‣ (국립중앙의료원) 포괄적 진료역량 및 감염병, 응급 등 필수진료 특화 기능에 맞는 보상 적용, 중앙감염병 병원 특화 운영모델 마련·적용

‣ (국립암센터) 포괄적 진료역량, 암 특화 기능 및 암 통합데이터 구축, 암 통계 수집·분석, 암 R&D 등 정책 지원 기능에 맞는 보상 적용

‣ (보상 예시) 특화된 필수기능을 고려한 기관 단위 성과 보상 지원

□ 아급성 기능 확립

○ (기능 정립) 중증 수술 등 퇴원 후 재활·회복 필요 환자에게 최적의 서비스를 제공할 수 있도록 단계별 아급성 기능 강화

* 수요 충족률(%): 뇌졸중 등 중추신경계 24.4, 근골격계 10.5, 암 10.4, 심장 1.6, 신경계 5.7(건보공단, ‘20)

- 특히, 중증 수술 후 퇴원 어려운 환자 중심으로 전환기간 동안 집중 관찰 기준 확립

< 단계별 아급성 기능 예시 >

급성기	아급성기 (유지기)
중증 수술	수술 후 전환기 (회복 상황 집중 관찰)	재활 치료	재택 또는 요양

○ (환자 연계) 환자의 회복상황에 따라 병원 회송, 퇴원 후 재택 관리 등 기능에 적합한 후속 관리가 가능하도록 연계 강화

- 종합병원 이상에서 퇴원하는 환자 대상 퇴원 전 기능 평가, 적정 후속 관리 연계 및 적절한 후속 관리 여부 모니터링

* 퇴원 후 환자 관리 수가 사업 활성화를 위한 개편 검토

○ (지원체계) 병원별 아급성 기능 확립에 따른 수가 개선

- 환자 연계에 대한 보상 개선 및 아급성 진료 실적, 퇴원 관리, 효율적 진료와 환자 건강개선 등 종합 고려한 성과 지원 강화

* 일부 병원 및 요양병원, 아급성 기능하도록 구조 전환 추진

□ 지역 2차병원 기능 강화를 위한 제도개선

○ (환산지수 개선) 수가 개선해도 병원이 의원보다 더 낮은 보상을 받게 되는 환산지수 역전 현상* 합리적 개선 추진

* 「건강보험 수가 = 상대가치점수 × 환산지수(점수당 가격)」로 구성, 병원이 의원보다 환산지수가 낮은 현상 ⇨ 보다 정확한 비용 분석 등을 토대로 환산지수 결정구조 개편 추진

- 환산지수 계약 시 비급여 포함 총진료비 증가율 고려 방안 검토

○ (불요불급 규제개선) 진료과 설치, 전담인력 등 규제를 병원별 기능 수행에 적합하도록 개선

【 참고 : 포괄 2차병원 지정-운영-보상기준 체계도 예시 】

		지정기준		운영기준		보상연계
기본적 진료수준		평가인증 통과
진료영역		포괄적 진료		적합질환 □ DRG B 중심 □ 지역병의원 의뢰 □ 상급종합병원 회송 □ 응급 (KTAS 1~4) □ 외래 경증질환 하향 급여중심 진료		성과보상
필수기여도		24시간 진료 유지 (응급의료기관 이상)		지역 내 필수기능 □ 필수기능 병원 선택 □ 응급환자 수용률 등 지역 친화도 * 지역내 환자 비중(CI)		24시간 진료지원금 성과보상
의료서비스 수준				중환자실 우수 □ 중환자실 비중 □ 적정성 평가 등급		중환자실 보상강화 성과보상
				효율효과적 진료 □ 중증화 보정 사망비 재입원비 □ 중증화 보정 진료비		성과보상
진료협력				진료협력 성과 □ 지역병의원 협력 □ 상급종합병원 협력		성과보상
기타 정책기능				의료비용자료 제출		필수조건 성과보상

2		일차의료 의원 육성 및 특정과목 의원 質 관리 강화

◈ 질병 예방 및 통합‧지속적 건강관리를 위한 일차의료 역할 정립 및 집중 육성

◈ 의원급 의료기관 의료 質 향상 등을 위한 관리체계 혁신

【 의원급 기능 개편(안) 】

현행		￭ 의원급 의료기관, 포괄진료보다 전문진료 다수 ￭ 만성·복합질환자 증가 추세 ⇨ 다양한 질환 진료하고 통합 관리하는 의원 필요
		기능적 일차의료(30.66%)	특정과목 의원(54.0%)	기타(15.4%)

통합·지속적 관리를 위한 일차의료 육성

개선		￭ 예방, 건강관리, 치료 등 주치의 기능이 가능한 일차의료 육성 * 환자군 포괄성, 최초 접촉, 통합·지속적 관리
		￭ 전문화된 특정과목 의원: 양질의 진료를 제공할 있도록 환자중심 질 관리 강화

□ 통합·지속적 건강관리 중심의 일차의료 의원 육성

○ (일차의료 혁신 시범사업) 질환 단순 관리가 아닌, 환자 중심으로 지속적 주치의 진료를 제공하고, 건강개선 결과 등 성과 보상

- 일차의료 수요 및 수행 가능성 높은 지역 중심으로 우선 추진

- 서비스 質, 환자 만족도 향상과 의원의 안정적 운영이 가능한 혁신적 지불 + 추가 성과 보상 세부 방안은 의료계와 함께 설계

< 일차의료 혁신시범사업(안) 예시 >

‣ (지역) 일차의료 수요 및 수행 가능성 높은 지역 우선 시작 후 확대 검토

‣ (대상) 인구집단(65세 이상, 아동, 청소년 등)

‣ (지불제도 혁신) 최적의 서비스 제공을 위한 수가 혁신 + 성과 보상 등

‣ (제공서비스) 맞춤형 정보관리, 개인화된 건강목표 달성 지원 등 환자 중심 통합관리서비스

‣ (성과 평가) 건강 개선 정도, 환자 만족도, 급여 진료 중심 등

○ (지원 거버넌스) 일차의료 서비스 質 제고 및 환자 만족도 향상을 위해 병원, 지역 의사회 등 연계 지원* 기능 강화

* 예: 병원 內 (가칭) 일차의료 지원센터 운영 시 인센티브 제공, 지역 내 다양한 의원 연계, 케어코디네이터 등 지원, 케어코디네이터 등 지원인력의 탄력적 근무(2~3개 의료기관에 파트타임 근무) 허용

○ (전문인력 양성) 의사, 간호인력, 약사 등이 양질의 일차의료 서비스를 제공할 수 있도록 교육 프로그램 마련(PRR) 및 주기적 교육 지원

* 일차의료 적합 전공의 수련체계 마련 등 수련체계 전반 종합 검토, 충분한 독립진료 및 일차의료 역량 확보토록 수련의 質 개선 추진

○ (기존사업 정비) 일차의료 만성질환 관리, 장애인 등 각종 주치의 제도 등 기존사업 평가 거쳐, 성과 보상 기전 강화 등 개선방안 도출

□ 의원급 구조전환 통해 진료 質 담보

○ (기능) 의원급 기능을 ▴일차의료와 ▴특정과목 진료로 구분

- 의원의 수술 및 입원진료 質 확보, 質 수준에 따른 차등 지원

* 다빈도 주요 수술 34개 약 207만건(’22) 중 의원(38.1%), 종합병원(22.3%), 상급종합병원(20.1%), 병원(19.5%) 順 / ‘18~’22년 5년간 증가율은 의원 4%, 종병 3%, 상종 2%, 병원 0.1% 증가 順

○ (정보 제공) 의원의 전문의 및 전문과목 등 정확한 정보 제공

- (표시 강화) 전문의 진료 여부를 쉽게 알 수 있도록 전문의·일반의 여부, 전문과목 표시제 개선*(의료법 改)

* 예: (現) 개설자 전문의 여부와 관계없이 진료과목 표시 → (改) 개설자 전문의 여부에 따른 표시 구분

- (정보 포털) 전문의 여부‧경력 등 인력 관련 정보를 쉽게 알 수 있는 정보공개 포털 구축

◇ 환자 안전 및 의료 質 향상을 위한 의원급 관리 및 지원 방안에 대해서는
국민, 의료계 의견을 수렴하여 현장에서 실행 가능한 실효적 대안 마련

3		지역의료 역량 대폭 강화

◈ 무한경쟁 아닌 지역 내 「필수의료 중심의 연계·협력 강화」 기반 확충

◈ 지역 여건에 맞는 「Bottom-up 방식의 지역완결 의료체계」 구축

□ 지역 내 필수의료 연계·협력 강화

○ (진료협력 강화) 상급종합병원-2차병원-일차의료 협력 강화를 통해 큰 병원에 가지 않더라도 안심하고 진료받을 수 있는 체계 구축

- 진료협력병원 회송 후에도 환자를 지속 협력 관리하고, 증상 악화 시 상급종합병원 최우선 진료하는 패스트트랙 확대*

* 상급종합병원 구조 전환에 따른 패스트트랙 도입·확대(現 32개 상급종합병원 旣 적용)

○ (암 진료협력) 지역 2차 병원의 암 진료역량을 지속 강화할 수 있도록 ‘암 진료협력체계’ 제도화

- 암 환자가 지역 가까운 병원에서 안심하고 진료·관리받을 수 있도록 상급종합병원과 암 진료 협력병원 간 협력 확대

< 암 진료 협력체계 제도화 방향 예시 >

‣ (현황) 암 적정성 평가 1~2등급, 암 수술 건수 등 고려 70개 2차 병원 지정
상급종합병원 전원 의뢰받은 환자 대상 진료협력지원금 지원(8.5만원/ 건)
진료협력 인력 채용 인건비 지원

‣ (제도화 방향) 암 진료협력병원 지정체계 유지 /
현 비상진료체계 지원 중인 보상 ⇨ 비상진료체계 종료 후에도 유지

○ (중환자 진료협력) 중환자에 대한 종합적 네트워크 체계가 강화될 수 있도록 가칭‘지역 중환자실 네트워크 사업’ 도입·시범 추진

* 예시: 인천시 상급종합병원-종합병원 역량과 기능에 따른 효율적 배분체계 구축 중

○ (자원 네트워크) 현행 운영 중인 심뇌 네트워크 사업 고도화 및 분만 네트워크 도입·강화

□ 인력 공유형 연계·협력 강화

○ (방향) 장소적 제한에서 벗어나 환자 중심 진료 협력을 활성화할 수 있도록 다양한 방식의 인력 이동 및 협력진료 지원

○ (제도개선) 의료기관 간 인력 공유에 장애요인이 되는 불합리한 규제 개선(지침 개선)

< 개선 예시 >

현행	개선
‣ 개설자 참여 제한	‣ 개설자도 참여 가능
‣ 참여 병‧의원 → 병원의 일방향	‣ 종별 무관, 종적·횡적 공유 허용
‣ 이동 주체 제한(의사+환자 한정)	‣ 이동 주체 제한 완화 (의사, 진료지원팀, 의사+환자 등)
‣ 병상, 근거리 조건 등 실시조건	‣ 실시조건 완화
‣ 기관 평가, 수가 불이익	‣ 평가, 수가 불이익 없도록 개선

○ (우선 적용 분야) 수요 감소, 공급 부족 등으로 지역단위 대응 곤란한 질환·영역을 중심으로 협력체계 확장

구분

주요 분야 예시(안)

연계형

‣ 응급상황·긴급대응 필요, 원격협진 가능 분야

⇨ 인적 네트워크 구성, 원격협진 등 활용

질환 예시: 심뇌혈관 질환, 고위험 산모·신생아, 소아 등 원격 영상판독, 소아 심초음파 원격자문 등

파견형

‣ 수요 감소 영역, 발병률 낮은 희귀·난치 질환 등

⇨ 취약지 등으로 의료인력 파견

질환 예시: 소아청소년과, 산부인과, 투석 / 소아암, 소아심장, 류마티스 등

○ (활성화 기반) 인력 공유 정착 및 활성화를 위한 지원과 함께, 필수의료 분야 인력 공유 지원을 위한 제도 개선사항 추가 발굴 추진

< 인력 공유형 연계·협력 지원방안 예시 >

‣ 상급 종합병원 구조 전환, 포괄 2차 종합병원 시범사업 참여기관

- “진료협력 강화” 성과 평가 지표에 인력 공유‧협력 등 실적 반영

‣ 지역의료혁신 시범사업 참여기관

- 지역문제 해결을 위한 인력 공유형 연계·협력에 대해 성과 연계 지원

□ 지역 내 의료문제 해결 역량 강화

○ (지역의료 지도 활용) 지역(시도, 시군구, 읍면동), 필수분야(분만, 응급 등) 의료자원 수요‧공급 상황을 분석할 수 있는 지표체계 구축 활용

* 지역의료지도 연구(’25.上) → 지역별 의료지원 정책 결정 시 활용 가능토록 고도화

- 실제 환자 이동 거리 등을 토대로 적정 제공기관까지 접근성 등 취약 지역 분석 ⇨ ‘지역수가’ 신설‧확대 기반 확립

* 상급종합병원 구조 전환 지원사업, 포괄 2차병원 지원사업에 반영

○ (지역의료 혁신시범사업) 지역 의료생태계 강화를 위해 혁신적 문제 해결 지원 시범사업 추진

- 의료취약지 등 지역완결 어려운 지역은 지자체 중심으로 자율적 문제 해결지원(지역문제 해결형, 지역의료발전기금 연계)

- 일정 수준 지역완결 가능 지역은 보다 강화된 연계·협력방식 도입*, 他 지역‧네트워크로 환자 이동 줄고 진료비 절감 시 성과 보상

* 상급종합병원 구조 전환, 포괄 2차 병원 지원사업, 일차의료 혁신시범사업 등 우선 안착 후,
각 사업의 진료협력 성과 등을 토대로 단계적 추진

< 지역의료혁신 시범사업 유형(안) 예시 >

유형				지원 내용		지원 방식
유형 1 지역문제 해결형				‣ 지역완결이 어려운 취약지 대상 ‣ 기존 수가로 해결 못하는 지역문제 해결 목표 ‣ 문제 해결방식은 지역 자율로 제시 ‣ 효율성 < 필수의료 제공 성과에 중점		지역의료 발전기금 연계
유형 2 지역완결 연계협력형				‣ 어느 정도 지역완결이 가능한 지역 + 각자도생/무한경쟁이 아닌 상생체계 구축 목표 ‣ 강화된 연계협력 구축 * 목표/이익/정보의 공유 등 적용 ‣ 종적 네트워크(1-2-3차) 구축 필요 * 진료권별 종적 네트워크 구성 유형 상이 ‣ 진료 효율성(환자 건강성과 + 진료비 절감)		진료협력 사업 연계 *상급종합병원 구조전환 / 포괄2차병원 지원사업/ 일차의료 혁신시범사업

“

4		의료기관 평가체계 개선

◈ 상급종합병원 중심 평가에서 탈피, 기능에 맞는 성과평가체계 재설계

◈ 유사·중복 평가 개선, 평가를 위한 행정부담 과감히 완화

□ 기능 중심의 성과평가체계 구축

○ (기능별 평가) 상급종합병원, 종합병원이 함께 평가*를 받는 구조 개편 ⇨ 「수행 기능별 맞춤형 평가체계」로 전환

* 예: 중증진료(DRG A) 실적을 평가에 반영, 상급종합병원에 비해 종합병원은 저평가 불가피

○ (평가지표 개선) 인력투입 등 구조지표 축소 ⇨ 환자 건강개선 및 효율·효과적 진료 등 결과 지표로 전환

○ (성과지원 개편) 획일적 종별 가산제, 의료 질 평가와 적정성 평가 재정비와 함께 ‘성과 보상제’ 전면 개편(‘25~’27)

< 성과보상제 전면 개편 방안 예시 >

‣ (지표) ▴적합질환 진료 ▴진료 효과성 ▴지역필수의료 역할 등

‣ (보상수준) 의료 質 평가 지원금, 종별 가산금, 적정성 평가 등 통합(1.5조 원) 및 추가 투입하여 충분한 성과보상 재원 확보

‣ (보상방식) 행위가 아닌 기관별 총액(lump-sum) 보상

‣ (평가체계) 행위별 진료심사 중심에서 의료 質, 성과 및 진료비를 함께 보는 의료기관 평가 중심으로 심사·평가체계 개편(EMR 기반)

< 성과 보상에 따른 변화 예시 >

현행					개선안 예시
상급 종합병원		종별가산 15%	의료질 평가 지원금 * 상종+종병 동일 지표평가		A 유형: 중환자 중심		A 유형 성과 평가
종합병원		종별가산 10%			B 유형: 2차 종합 진료		B 유형 성과 평가
병원		종별가산 5%	전문병원 外 의료질 평가 없음		C 유형: 특정과목 전문진료		C 유형 성과 평가
의원		종별가산 無
					D 유형: 일차의료		D 유형 성과 평가

* 現 상종+종병 같은 평가 → 포괄2차 기능 등 우수한 2차 병원도 최고등급 의료 質 평가 곤란
改 중증, 포괄2차 등 기능별 평가 → 각기 유형에 맞는 성과 달성 시, 최고등급 성과 평가 가능

□ 유사·중복 평가체계 개선 및 행정부담 대폭 완화

○ (유사·중복지표 개선) 각종 평가에서 유사한 평가를 받는 구조지표는 통합하여 유사한 평가를 반복 수행하지 않도록 개선

* 예: ▴의료기관 인증평가 ▴적정성 평가 ▴상종 지정평가 ▴의료 質 평가 등 구조지표 정비

○ (통합 지표관리체계) 의료기관 자료 제출 최소화 및 상시 자료수집 체계 구축

- 의료기관 자료수집‧산출 일원화, 지표 중복조사 방지 및 공동 활용을 위한 가칭‘평가통합포털’ 구축 추진

□ 평가체계 개편 기반 확립

○ (평가기반 확립) ▴환자 건강성과 개선 ▴효율적·효과적 진료 등 결과 중심의 평가가 가능한 데이터 기반* 마련

* 예: 미국 CMS는 HCC(Hierarchical Condition Category)에 기반한 비용 분석 기능 수행

○ (환자 중증도 분류) 같은 수술‧시술이라도 환자 나이, 복합상병 등 상태를 반영하여 중증도를 분석할 수 있는 분류체계 재설계*

* 예시: 환자 나이, 중증도에 영향을 미치는 복합 상병 보유 환자, 재수술 등 2차 병원 진료 곤란 등 반영

○ (총괄 거버넌스) 분야별로 파편화된 평가체계에서 벗어나 종합적‧거시적 관점에서 평가체계를 관리할 총괄 거버넌스 마련

* 現 분절적인 평가관리기구(의료기관 평가인증원, 심평원, 국립중앙의료원 등) 총괄 거버넌스 구축

【 환자·소비자의 의료 이용 지원 방안 】

➊ 소비자가 원하는 의료 정보 제공 확대

‣ (의료 상담) 야간·휴일에 아픈 경우, 응급실 가야 하는지 상담을 원하는 경우 다수, 특히, 자녀(소아) 의료상담에 대한 높은 수요

· 非 중증 응급 소아 환자에 대한 처치법 안내, 의료기관 연계 지원 등
24시간 상담센터 도입·운영

* 24시간 소아 의료상담센터 시범운영(‘25)

‣ (의료정보 플랫폼) 환자·소비자가 의료기관 정보를 쉽게 알 수 있는 체계 마련,
의료에 대한 정보 부족 문제 해소

· 기관·인력·평가 등 旣 제공 중인 의료정보에 대하여 사용자 편의성 향상 추진
(의료평가통합 정보시스템 개선, ’25.下)

· 건보공단, 심평원 등 각 기관의 보유 정보를 활용하여 환자‧소비자가 쉽게
알 수 있는 의료정보 통합 플랫폼 시스템 구축(‘27~)

· 현재 보유하고 있는 정보 外 환자·소비자가 알고 싶어 하는 정보 추가 확대

➋ 적절한 의료 이용이 가능하도록 비용구조 재편

‣ 비중증 환자의 대형병원 응급실 이용 등의 경우는 이용 부담 증가,
중증 환자의 상급종합병원 이용 / 중등증 환자의 2차 병원 이용 등의 경우는
이용 부담 완화

【 역량 있고 신뢰받는 지역병원 육성 및 일차의료 강화 기대효과 】

환자는

		현행		개선
➊ 2차병원 역량강화		▸ 아플 때 신뢰할 지역병원 부재 ▸ 수도권 대형병원 쏠림 심화		▸ 믿고 갈 수 있는 지역병원 안심이용 ▸ 큰 병 아니면 집 근처에서 치료
➋ 일차의료 의원 육성		▸ 진료과별 지나치게 세분화된 의원 진료 ▸ 아프면 최소 2~3개 의원 방문해야		▸ 경증은 일차의료 의원에서 통합 진료 ▸ 주치의가 건강관리부터 치료까지
➌ 지역의료역량 강화		▸ 지역별로 사망, 재입원 비율 편차 ▸ 상급종합병원 ⇨ 지역병원 회송시 불안감		▸ 어디 살아도, 질 높은 치료 ▸ 진료협력병원 이용 시, 큰 병 나면 상급종합병원으로 패스트트랙

의료 생태계는

		현행		개선
➊ 2차병원 역량강화		▸ 아무리 잘해도 상급종합병원보다 적은 보상 ▸ 포괄성 + 전문화 두 마리 토끼 모두 잡아야 생존 가능		▸ 2차 병원 기능에 적합한 적정 보상 ▸ 병원 여건에 맞춰 포괄성 또는 전문화 역량 집중 ⇨ 필수기능 중심 역량 강화
➋ 일차의료 의원 육성		▸ 특정 진료과목 중심의 분절적 개원 ▸ 의원에 대한 신뢰 저하		▸ 통합·지속적 일차의료 공급체계 확립 ▸ 믿고 이용하는 단골 의원 활성화
➌ 지역의료역량 강화		▸ 지역 여건을 반영하지 못하는 중앙 집중형 일률보상		▸ 지역 여건에 맞춰 다양하고 혁신적 시스템이 작동하는 의료생태계

◇ 상급종합병원 구조 전환 + 지역병원 육성(포괄 2차, 필수특화 기능 강화) + 통합·지속적 일차의료 + 협력 강화 ⇨ 지역완결적 의료생태계 구축

Ⅱ. 비급여 적정 관리 및 실손보험 개혁

1		비급여 적정 관리를 위한 관리체계 혁신

◈ 남용 우려 큰 비급여 집중관리 + 모니터링·정보제공 등 상시 관리체계 보완

◈ 비급여 관리 + 실손보험 개혁 선순환 ⇨ 비급여 과잉 팽창 + 과도한 보상 방지

【 비급여 관리의 구조적 문제 】

‣ (비급여) 의료기술 발전, 다양한 수요 충족 등 순기능에도 불구, 관리 사각지대 속 의료적 필요도를 넘어서 이용·공급 과잉, 과다 보상 등으로 필수의료 기피 초래

➊ (적정 사용관리 미흡) 비급여는 급여와 달리 시장 자율영역으로 간주, 항목별 가격·진료기준·적정 사용 여부 등 관리 미흡, 동일 비급여 항목도 가격 편차 발생*

* (예: 도수치료) 산재보험 수가 36,080원 vs 건강보험 비급여 진료비 중간금액 10만원, 최고금액 28만원(’24)

- 안전성에 문제가 있다고 의심되는 경우에도 재평가 등 퇴출 기전 부재

➋ (비급여 과잉 팽창) 한국은 주요국에 비해 비급여 범위가 넓고 규모 지속 증가

* (해외) 치과·안과 등 의학적 필요가 있으나 공적 보장에서 제외된 항목이나 진료 대기 단축 등 편의 목적 서비스에 국한 vs (한국) 급여기준 초과 검사 등 치료적 성격 항목까지 광범위하게 포함

- 특히, 실손보험은 비급여에 대한 과도한 보장 등 가격을 통한 수요억제 약화, 시장 팽창 유인

- 비급여는 상급병원보다는 병·의원 중심으로 주로 발생*, 선택 비급여 비중 지속 증가**

* 비급여 본인부담률(’22): 상급종병 7.7%, 종병 9.4% vs 병원 29.2% vs 의원 19.7% (‘22년 건강보험공단)

** 비급여 유형 중 선택비급여(미용성형·치과, 검진, 예방접종, 시력교정, 첩약, 건강증진제 등) 비중:
(‘17) 42.8% → (’22) 53.4% (‘22년 건강보험공단)

➌ (모니터링 및 정보 부족) 보고제도 등과 같은 사후적 비급여 관리로는 계속 생성되는 비급여 이용실태 등 확인 곤란

* 최근 5년간 신의료기술 중 비급여 등재 건수 누적 59건 / 비급여 진료비 규모 (’11) 9.5조 → (‘23) 20.2조

- 환자들은 정확한 비급여 정보 확인이 어려워 의료공급자의 판단에 의존

* 등재·기준 비급여는 표준코드·명칭이 있으나 의료기관의 표준코드·명칭 사용률은 60%대에 불과,
선택 비급여는 표준코드·명칭 없음(‘22년 건강보험공단)

필수의료 低 보상 + 비급여 高 보상 → 국민 의료비 부담 ↑ + 필수 의료 약화 악순환

【 비급여 관리체계 혁신 방향 】

비급여 모니터링 및 평가

비급여 보고제 + 진료비 실태조사 + 비급여 재평가

비급여 분류‧선별 및 맞춤형 적정 관리

(의료계‧수요자‧전문가 참여 의사결정 체계 구축)

< 적정 관리 4대 원칙 >

➊ 효과성‧안전성 등 국민건강 최우선 ➋ 과학적 근거‧데이터 기반 ➌ 의료진-환자 자율성-선택권 존중 ➍ 의료계-수요자 등 당사자 참여에 의한 의사결정

꼭 필요한 치료적 비급여

일반 비급여

과잉 우려 큰 비급여

□

□

□

급여 전환

모니터링 + 정보공개

별도 관리제도 적용

비급여의 급여화 지속 추진

중증‧필수분야 행위‧재료‧약제

중증‧희귀‧응급 등 신의료기술

➊ 보고제도 지속 고도화

항목 수 등 포괄성 제고

➊ 관리급여 신설

가격‧진료기준 관리

주기적 평가, 적용 여부 등 결정

➋ 수요자 친화적 정보공개

유효성‧안전성 평가결과 등 공개

포털 등 통해 정보 접근성 제고

➋ 급여 제한 확대

미용‧성형 목적 비급여와
병행되는 불필요한 급여 제한

➌ 명칭‧코드 표준화

선택 비급여 대상, 비급여 보고 및 진료비 세부산정내역 발급 시 활용

➌ 사전 설명‧동의

표준화된 체계적 설명

실질적 선택권 보장

+

통합적‧체계적 비급여 관리에 관한 법체계 마련

비급여 진료 등 고려한 환산지수 개선 병행

□ 치료에 필수적인 비급여는 급여화 적극 추진

○ (급여 전환) 수술‧처치 등에 널리 활용되는 꼭 필요한 치료적 비급여는 건강보험 급여로 대폭 전환

- 중증‧필수의료 분야 중심으로 행위‧치료재료‧약제 등 급여 전환 필요항목 지속 발굴, 적정 수가 설정

- 중증‧응급‧희귀 환자 치료에 필수적이고 대체 곤란한 혁신성 높은 신의료기술 등은 비용효과성 폭넓게 인정, 급여 신속 전환

< 최근 필수의료 분야 급여 전환 사례 >

‣ 중증·희귀질환 고가의약품 급여 전환

* 예: 졸겐스마(척수성근위축증, ’22.8 年 19.8억→ 1.98억/ 본인부담상한제 적용시 최대 1,014만원)
렉라자정(비소세포폐암, ‘24.11, 年 6,870만원→ 343만원), 엔허투주(유방암·위암, ’24.4, 年 8,345만원→ 417만원)

‣ 중증, 응급, 소아, 분만 등 필수의료 급여화

* ▴1형 당뇨병 환자 연속혈당측정검사 급여화(’22.8) ▴장애아동 발 보조기 급여화(’23.7)
▴2세 미만 입원진료 본인부담 제로화(’24.1) 등

‣ 중증 진료 수반 필수적 검사 급여화

* 유방암 디지털 단층 촬영술 등 급여화(’25)

□ 과잉 우려 큰 비급여에 대한 가격‧진료기준 등 적정 관리체계 신설

○ (원칙) 의료계 참여를 통해 의료체계 왜곡 및 환자 안전에 문제가 야기될 수 있는 과잉 우려 큰 비급여 항목 선정‧관리

- 가격 + 진료기준(적응증, 실시 횟수 등) 설정 ⇨ 적정 이용‧공급 유도

○ (방식) 과잉 우려가 큰 비급여에 대해 선별급여 內 ‘관리급여’로 전환하여 진료기준(적응증, 횟수 등), 가격 등 설정하여 관리

- 일반 급여와 달리 본인부담률 95% 설정, 한시(예: 5년) 운영 후 평가 통해 항목별 지속 적용 여부 등 결정

* 「국민건강보험 시행령」 및 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」 [별표1] 평가 기준 등 개정

○ (대상) 모니터링 결과 등 활용*, 진료비·진료량 및 그 증가율, 가격 편차 등이 크거나 환자 안전 우려 등 사회적 이슈가 되는 항목 중

* 비급여 보고제도 및 진료비 실태조사 결과 등 활용

- 치료 필수성·대체 가능성, 오·남용 가능성 등을 종합적으로 고려하여 제한적으로 대상 선정

< 관리급여 관련 검토 기준(안) >

‣ (의료적 기준) 치료 필수성, 효과성‧안전성, 대체 가능성, (오‧남용 시) 위해성

‣ (사회적 기준) 오‧남용 가능성, 공정 보상 등 의료체계 왜곡 가능성, 편익 저해

‣ (재정적 기준) 국민 의료비 부담, 관리급여 적용에 따른 비용효과성

- 의료계·수요자 등 참여하는 의사결정체계* 통해 ▲비급여 모니터링·평가 ▲과잉 우려 큰 비급여 선정 ▲관리급여 가격·진료기준 등 결정

* 현재 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 구성·운영하는 적합성평가위원회 등 확대 개편

□ 치료 효과성에 따른 비급여 사용 관리 강화

○ (재평가) 안전성 우려 또는 임상적 유효성 등이 변경된 것으로 판단되는 비급여 항목 재평가 근거 마련(신의료기술평가규칙 개정)

* (現) 신의료기술평가 후 비급여 재평가 근거 無 → (改) 치료효과성·안전성 문제 비급여 등 재평가

- 신의료기술평가 도입 前 사용 비급여 항목(예: 체외충격파, 증식치료 등)도 재평가 결과 활용, 비급여 사용 목적·대상·방법 등 사용 범위 고시

* 현재는 신의료기술평가 도입 後 기술만 「신의료기술의 안전성·유효성 평가결과 고시」에 사용 범위 고시

< 비급여 사용 범위 활용 사례 >

‣ (무릎주사) 신의료기술로 인정된 ‘무릎 골관절염에 대한 골수 흡인 농축물 관절강내 주사’는 KL 2~3등급 해당 무릎 골관절염 환자에게 장골능에서 채취한 자가 골수를 원심 분리하고 농축된 골수 흡인물을 무릎 관절강 내 주사하는 기술로 고시(‘23.7월)

⇨  사용범위 초과 비급여 사용 여부 등 모니터링, 실손보험 관련 금감원 분쟁조정기준 등 활용

○ (퇴출 기전 마련) 안전성‧유효성 부족으로 신의료기술 목록 삭제 시 비급여 목록 삭제 등을 통해 퇴출

* 안전성·유효성이 부족한 비급여에 대해 「요양급여기준에 관한 규칙」 개정으로 직권조정 근거 신설하고 건정심 등 거쳐 등재 목록 삭제

○ (급여 제한 확대) 미용·성형목적 비급여를 하면서 실손보험 청구를 위해 불필요하게 급여를 병행하는 경우 등에 한해 급여 제한 확대

* 현재도 미용성형, 라섹 등 신체 필수 기능개선 목적이 아닌 경우 실시·사용되는 행위·약제·치료 재료는 비급여 대상(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 [별표2])

- 다만, 의학적 필요성이 있어 통상적으로 이루어지는 병행진료는 현행처럼 급여를 인정하여 불합리한 환자 부담 발생 無

□ 누구나 알고 선택할 수 있도록 비급여 투명성 제고

○ (표준화‧모니터링) 비급여 표준화 및 비급여 등록·보고 등 모니터링

- (표준화) 표준화된 명칭·코드가 없어 의료기관별 제각각 쓰이는 선택 비급여 명칭·코드 표준화*

* 예: 여러 영양주사를 섞은 칵테일주사는 주성분을 기준으로 비급여 명칭 표시, 별칭으로 불리는 영양주사는 주성분 명확히 표시(신데렐라 주사 → 티옥트산 주사, 백옥주사 → 글루타티온 주사)

․ 비급여 보고* 및 진료비 세부 산정 내역 발급 시 사용 제도화

* (現) 보고항목 중 선택 비급여(영양주사, 예방접종 치과교정, 한방첩약)는 실사용 명칭 제각각 제출 → (’25.下) ‘영양주사·예방접종’ 표준코드·명칭 사용 의무화  → (’26) ’치과교정·한방첩약‘ 확대 검토

- (보고‧실태조사) 비급여 보고제도, 진료비 실태조사 등 비급여 모니터링 및 관리 개선을 위한 근거 자료수집 확대

․ 제한적 비급여 보고항목(3·9월분 진료내역 보고, ’25. 1,251개) 확대,
심층 분석을 위한 진료비실태조사 표본기관(’24. 약 2,600개) 확충

- (신규 비급여 등록‧관리) 비급여 목록 고시 등재 前 시장 신규 진입 비급여는 의료기관 실사용 前 가격, 적응증 등 보고 추진

․ 등재 前 시장 신규 진입 비급여 표준명칭·코드 제시, 보고 지원

< 신규 비급여 등록 관리 방안 >

‣ (대상) 신의료기술 평가 후 등재 前 비급여 + 평가유예 신의료기술, 제한적 의료기술, 혁신의료기술, 시장 즉시 진입 기술 등

‣ (내용) 표준코드 및 명칭, 가격, 상병명 등 적응증, 기타 관리를 위해 필요한 사항

‣ (시기) 실사용 前, 변경 시 수시

‣ (방법) 비급여 보고시스템 활용하여 등록

○ (선택권 강화) 국민이 원하는 비급여 정보공개 확대 및 설명·동의 강화로 수요자의 실질적 선택권 강화

- (정보제공) 항목별 가격뿐만 아닌 총진료비, 안전성·유효성 평가 결과 등 의료 質 정보까지 비급여 정보제공 범위 확대

* (現) 항목별 가격 → (改) ▴진료비: 총진료비, 종별‧지역별 세부 진료비 정보(최소/최대/평균/중간), 상세 분석정보(목적, 맥락, 진료비 증가율 등) ▴안전성‧유효성 평가 결과 등

** (예) 난임 환자는 항목별(예: ’난자 해동’) 가격이 아닌 총진료비, 의료기관 평가결과 등 정보 필요

․ 가칭비급여 통합 포털을 구축하여 여러 기관(공단·심평원·보건의료연구원 등)에 산재해 있는 비급여 정보 한 곳에서 제시

․ 특히, 가격 편차가 커서 수요자 민원이 많은 비급여 항목 중심 상세 가격정보 공시 및 민간 포털(예: 네이버 등) 연계

* (現) 주요 비급여(‘24.623항목) 최대·최소·중간금액 공시 → (改) 최빈값·중간값·평균값 등 공시

- (환자 동의) 과잉 우려 큰 비급여에 대해 항목, 사유, 대체 항목 여부 등 사전 설명 後 환자 동의서 구득 의무화(의료법 改)

* (現) 가격공개 항목(’24.623개)에 한해 의료기관의 비급여 항목·가격 설명의무 →
(改) 과잉 우려 큰 비급여 대상 항목·가격·사유·대체 항목 등 설명·동의서 구득 의무

․의료기관 행정부담 완화를 위해 표준화된 사전 설명자료 개발 지원

< 비급여 사전 설명·동의 의무 해외사례 >

‣ (독일) 진료 전 진료 동의·서면 계약 의무화(항목, 추가 비용 요인, 예상 진료비 등)

‣ (미국) 환자 설명·동의하여 서명받아야 비용 청구 가능(항목, 사용 사유, 예상 진료비 등)

‣ (일본) 비급여 실시 시 비용 및 치료 내용 등에 대한 설명 및 환자 동의 필요

‣ (대만) 비급여 진료 시 사전 설명 및 동의 필요(예상 진료비, 사용 사유, 유사 급여와 비교 등)

□ 통합적‧체계적 비급여 관리 틀 확립

○ (법체계 정비) 「국민건강보험법」 내 비급여 관련 별도 장(章) 마련 또는 가칭‘비급여 관리에 관한 법률’ 제정 검토

- 의료계의 높은 자율성, 낮은 의료적 필수성 등을 고려하여 비급여에 대한 통합적·체계적 법체계 정비 추진

* 의료법: 신의료기술 및 비급여 보고제 등 의료기관 사용 현황 관리, 국민건강보험법: 비급여 범위 정의

** 비급여 관리를 위한 법체계 정비 관련 연구용역 추진(’25)

< 비급여 관리를 위한 관련 법령 주요 내용(안) >

▸ (정의) 비급여에 대한 정의, 법에서 관리할 비급여 범위 규정

▸ (거버넌스) 비급여 관리를 위한 위원회 등 설치 운영

▸ (모니터링) 신규 비급여 포함 비급여 보고제도 등 근거 규정

▸ (환자보호) 비급여 사전 설명 및 서면동의, 주기적 재평가로 안전성 제고

▸ (가격관리) 비급여 가격관리 근거 규정 등

▸ (자료제출) 비급여 관련 자료 제출 요구 권한 신설

○ (보상구조 개선) 비급여 등을 고려한 보상 기전 개선 검토

- 비급여 진료비를 포함한 진료비 전체를 고려한 환산지수 산출방식 개편 등 검토

◇ 과잉 우려 큰 비급여 등 구체적 관리 대상 범위, 방식 등은
의료계, 환자‧소비자 참여 별도 논의체 통해 결정

2		의료체계 정상화와 국민 부담 완화를 위한 실손보험 개편

◈ 실손보험 역할 정립을 통한 의료 공급‧이용 및 보상체계 왜곡 방지

◈ 보험료 부담 완화 및 필수의료 강화에 조응하는 상품구조‧운영 및 관리체계 개선

【 실손보험의 구조적 문제 】

➊ (의료체계 영향) 실손보험으로 인해 의료서비스에 대한 비용 의식 약화, 본인부담
차등을 기반으로 한 의료 이용 관리 무력화(상급종합병원과 의원 이용 간 본인 부담 차이 無)

➋ (도덕적 해이) 의료기관이 제외된 兩者 구조(가입자-보험자)로 의료비 통제 기전 부재

⇨ 과잉 진료 유발로 의료비 증가*, 보험료 부담 증가, 필수의료 공정 보상 저해

* ▴비급여 증가 56% 실손 유인(‘21, 건보) ▴실손 가입자 年 의료비 4배(미가입자 比) 지출(’16, 한양대)

➌ (국민 부담) 다수는 보험료 납부만 하고 소수만 보험금을 지급받는 가운데 지속적인 보험료 인상으로 국민의 부담 가중 + 보험금 지급 분쟁 상존

【 실손보험 개혁 방향 】

상품구조 개선		관리‧운영 개선
新 실손보험		공통
건강보험 급여 본인부담 적정 보장	중증 중심 비급여 보장 합리화	분쟁조정 기준의 객관성 제고	보험 운영 투명성 강화
‣ 입원: 현행 유지 ‣ 외래: 건강보험 급여 본인부담률 연동	‣ 중증 보장 강화 * 자기부담금 상한 신설 ‣ 非중증 보장 합리화	‣ 의료계‧소비자단체 등 참여 下 주요 비급여 분쟁조정기준 마련	‣ 가입자 친화적 정보공개 강화 * 운영실적‧보험료 공시 확대
□	□	□	□
적정 의료 이용 위한 본인부담制 기능 회복	보험료 30~50% 인하 비급여 적정화	보험금 지급의 예측 가능성 제고	소비자 신뢰 강화 선택권 제고
+
자발적 舊 실손 계약 재매입, 실손 광고 금지 등

□ 보완형 의료보험으로서 건강보험 급여 본인부담 보장 합리화

○ (원칙) 건강보험 급여 본인부담에 대한 실손보험 자기 부담률 합리화를 통해 적정 의료 이용을 위한 건강보험 본인부담制 기능 정상화

○ (외래) 건강보험 급여 본인부담의 실손보험 자기부담률(현행 20%)은 건강보험 본인부담률과 연동(실손 자기부담률 20~90%)*

* 보험금 지급 실무상 전체 의료행위 합산 비용 기준

예: (건보) 비응급(KTAS 4~5)환자의 권역·응급의료센터 응급실 외래방문으로 90% 본인부담금 설정 시

(現) 실손에서 20% 본인부담 적용 → 90%×(1-20%) = 72% 보험사 보장
→ (改) 실손에서 90% 본인부담 적용 → 90%×(1-90%) = 9% 보험사 보장

○ (입원) 외래와 달리 의료비 부담은 높고, 남용 우려는 낮은 입원 급여 본인부담에 대해서는 현행 보장수준 유지(실손 자기부담률 20%)

< 실손보험의 건강보험 급여 부분 자기부담률 개선안 >

구분	현행 실손보험	개선안
입원	20%	현행 동일
외래	20%와 1/2만원* 중 최대치	건강보험 본인부담률*, 20%, 1/2만원** 중 최대치

* 일반환자 외래 기준, 경증·비응급 환자 권역응급의료센터 90%, 상종 60%, 종병 50%,, 병원 40%, 의원 30%

** 병‧의원+약국: 1만원 / 상급‧종합+약국: 2만원

□ 중증 중심 비급여 보장 전환

○ (원칙) 가입자가 보장 희망 범위와 보험료 부담을 고려하여 비급여 특약 선택 가능하도록 상품구조 개선* 및 중증 중심 보장 전환

* (現) 단일한 비급여 특약 → 보험가입자가 중증만 이용해도 일괄 보장에 따른 보험료 부담↑
(改) 중증 비급여 특약/ 非중증 비급여 특약 중 선택 가능 → 가입자 선택에 따른 보험료 부담 적정화

○ (중증 비급여) 건강보험 산정특례 질환 대상자 등 중증환자의 해당 질환 치료에 대해서는 현행 보장수준을 유지*하면서

* 현행 4세대 실손보험은 비급여 특약 자기부담률 30%, 보장한도 입원 연 5천, 외래 회당 20만원(비급여 100회) + 도수·체외·증식치료 연 350만원(50회)/주사료 연 250만원(50회)/MRI 연 300만원 한도

- 과도한 본인부담 발생 시 추가 보상하는 연간 자기부담금 한도를(상종‧종병 입원 限) 신설, 가입자 보호 강화(현행 4세대는 자기부담 한도 無)

○ (非중증 비급여) 과다 보상으로 의료체계를 왜곡하거나 과도한 보험료 부담이 발생하지 않도록 보장 합리화

< 非중증 비급여 보장 합리화 방향 >

‣ 자기부담률(현 30%) 상향

‣ 한도 축소: 年 보장한도(현 입원 年 5천만 원) 축소, 병원‧의원 입원 회당 한도 신설

‣ 기준 변경: 통원 상한(20만원)을 회(回)당 → 일(日)당 변경

‣ 보험금 부지급 항목(현 치료 목적 외 미용‧성형 등) 확대

□ 국민부담 완화 및 관리‧운영 신뢰성 제고

○ (보험료 부담 완화) 적정 보상 및 보상의 공정성 제고에 따른 보험가입자의 보험료 부담 완화

- 개별 가입자의 非중증 비급여 이용량을 바탕으로 한 보험료 할인‧할증제 지속 적용*

* 현행 4세대 실손보험의 경우 비급여 이용량(100만원/150만원/300만원 이상)에 따라 비급여 특약 보험료 할증(100%/200%/300%), 비급여 미이용 시 할증금액 활용한 보험료 할인

⇨ 非중증 비급여 특약 선택 여부에 따라 4세대 실손보험 대비 보험료 30~50% 내외 인하* 효과 기대

* 보험료 인하율은 非중증 비급여 특약상품 선택에 따라 변경 / 일부 보험사 시뮬레이션 결과로서 변경 가능

○ (舊세대 실손 관리) 상품 재가입 주기가 없으므로 보장 합리화 적용이 어려워 보험료 부담이 계속 늘어날 舊세대 실손 대책 마련

- 특히, 희망하는 경우에만 ▴금융당국 적정 금액 제시 ▴가입자 권익 보호 절차 마련을 바탕으로 계약 재매입 도입

* 설명·상담 강화, 숙려기간 부여, 재매입 철회권·취소권 보장 등 검토

○ (심사체계 마련) 가입자 예측 가능성 제고 등을 위해 보험금 지급 분쟁 빈발 주요 비급여는 분쟁조정기준 마련

* 소비자-금융사 간 금융분쟁에 대한 조정기준으로서, 실손보험 보장 대상인 치료목적 비급여의 시행 기준 등 규정(주요 비급여는 연동기준으로 운영)

- 금융감독원이 의료계‧소비자단체 등 참여 통해 구체화(필요시 보건당국 협조)

○ (투명성 강화) 보험상품 운영 관련 공시 확대* 등 가입자 친화적 정보제공 강화로 보험 운영 신뢰성 제고 및 가입자 선택권 강화

* 현행 공시내용: ▴보험사 전체 경영실적 ▴직전 3년간 4세대 실손보험료 인상률 및 2~4세대 손해율 ▴상품유형·성별·연령별 보험사별 4세대 상품 보험료 비교 서비스 제공

- (운영) 보험사 전체 경영실적뿐만 아니라, 보험사별‧세대별 실손보험의 보험료 수익, 보험손익, 사업비율, 손해율(위험·경과·합산) 등 공시

- (알권리 및 선택권) 4세대뿐만 아니라, 실손보험 전체 세대별(1~4세대) 연령대·성별·보험사별 보험료 공시

○ (광고 금지) 소비자가 부담해야 하는 비급여 진료비용 등 오인하지 않도록 의료기관의 실손 가능 여부 등 광고 금지 구체화*(의료법 시행령 改)

* 의료법 제56조(의료광고의 금지 등) 제2항은 소비자를 속이거나 잘못 알게 할 우려가 있는 비급여 진료비용 할인·면제 내용 광고 금지, 그 밖의 대통령령으로 정하는 내용의 광고 금지

◇ 의료개혁 실행방안을 바탕으로 구체적 5세대 실손보험 상품구조 설계 및
관리‧운영체계 개선은 금융당국 시행

【 비급여 적정 관리 및 실손보험 개혁의 기대효과 】

환자는

		현행		개선
➊ 건강보험 급여 전환		▸ 치료에 필수적인 의료행위‧재료‧약제 높은 본인 부담		▸ 건강보험 급여 전환으로 진료비용은 낮아지고, 본인부담 대폭 완화
➋ 비급여 적정관리		▸ 높은 가격부담, 과잉 진료 시 환자 안전 우려 ▸ 환자 선택권 제한		▸ 표준적‧합리적 가격부담, 의료적으로 필요한 수준의 진료 이용 가능 ▸ 비급여 진료 제대로 알고 이용 가능
➌ 실손보험 개혁		▸ 비용의식 낮춰 경증환자 등 상종‧응급 이용, 중증‧응급 환자 이용 제약 ▸ 꼭 필요한 비급여 진료가 아니어도 이용 유인↑ → 실손보험료↑악순환 ▸ 보험금 부지급 관련 민원↑		▸ 적정 본인부담 → 중증도 따른 이용 ▸ 개인 선택에 따른 비급여 보장상품 선택으로 보험료 부담 완화 ▸ 정보공개 확대, 공정하고 명확한 분쟁조정 기준 → 신뢰성 제고

의료진은

		현행		개선
➊ 건강보험 급여 전환		▸ 치료에 필수적인 비급여 항목 상존 치료법 선택에 제약요인 작용		▸ 필수의료 분야 급여 확대, 수가 개선으로 어렵고 힘든 진료 보상 강화
➋ 비급여‧실손 개혁		▸ 低위험, 低난도 진료 과다 보상으로 상대적 박탈감, 개원 유인↑		▸ 의료체계 왜곡 방지, 개원쏠림 완화 ▸ 비급여 진료 이용자 불신 해소

◇ 보장성 확대 및 비급여 적정 이용으로 국민 의료비 부담 완화

◇ 어렵고 힘든 진료 보상 강화 + 非중증 비급여 적정 보상 및 과잉 방지

Ⅲ. 환자-의료진 모두가 신뢰하는 의료사고 안전망 구축

【 의료사고 분쟁 해결의 구조적 문제 】

➊ (불충분한 소통·조정) 체계적 의료사고 예방·소통 활동과 환자가 의학적 근거 기반
의료사고 원인·실체 규명할 수 있는 합리적 분쟁 조정절차 미흡*

* 최근 5년간 사망 등 중상해 분쟁조정 성공률(’19∼’23): 55.7%

- 소극적 예방·소통과 불충분한 조정절차로 빈번한 민·형사상 고소·고발 유발,
장기간 민사소송* 등으로 환자-의료진 모두 불필요한 사회적 비용 소모

* 의료과오소송(민사) 1심 평균 소요 기간 26개월 v.s. 의료분쟁 평균 조정 기간 86.7일

➋ (공적 배상체계 미흡) 의료사고배상정책 부재 下 민간보험‧공제에 맡겨진 배상체계는
전문적 위험평가 및 고액 배상 보장 미흡으로 고위험 필수의료 보호에 한계

* 의료배상공제조합(의사협회 운영) 가입률: 의원 약 33%, 병원·종합병원 약 35.6% 가입

- 고액 배상이 빈번히 발생하는 고위험 필수科 종사자 보호 미흡,
의료기관별 위험평가 없이 획일적 보험료율 산정*으로 인한 가입 유인 低

* 보험료율 산정 시, 의료기관별 의료사고 예방·소통체계 등 별도 위험평가 절차 不在

➌ (소모적 수사 절차) 의학적 전문성을 확보하기 어려운 수사체계 및 절차는 잦은 소환조사와 수사·재판 장기화*로 이어져 현장에서 느끼는 가장 큰 형사적 부담 작용

* 의료사고 사망 사건 1심 선고 기간: 42개월 v.s 他 형사 소송 1심 판결 기간: 약 18개월 (’25.3.11, 동아일보)

➍ (사법리스크) 불명확한 형사책임 규정 下 형사처벌 등에 대한 불안 높아 환자의 생명과 직결되는 고위험 필수科, 고위험 수반 중증‧응급진료 기피 심화

* 형법 제268조는 업무상과실을 중대한 과실과 동일 조문 규정, 업무상 과실 중대성 여부 규범 모호

* ’17년 대학병원 신생아 중환자실 사망 사건 ⇨ 소아청소년과 전공의 지원 감소 초래
▴ 담당 의료진 등 병원 관계자 소환 및 대면 조사 진행
▴ 수사, 기소, 재판 등 장기간 형사절차 진행으로 필수진료科 사법리스크 문제 대두

- 공익성이 높은 필수의료 중심으로 의료사고 사법리스크 완화를 통해 사법 불안 없는 안정적 진료환경 조성 필요

【 의료사고 안전망 구축 방향 】

								未보호 트랙 (기존)		일반적 수사·기소 (의료사고 심의 대상이 아닌 경우)
					형사절차 (고소·고발)									`
								보호 트랙 (신설)		의료사고심의위원회 의학적 감정 기반 중대 과실 여부 심의 (최대 150일 內)			⇨	중대 과실 중심 수사·기소
사고 발생		의료사고 설명·소통 * 공적 배상기구 소통지원								대상 확인 ➊ 분쟁조정 참여 ➋ 책임보험 가입 ➌ 진료기록 교부 ➍ 필수의료 여부		중대 과실 판단 ➊ 치명성 ➋ 긴급성 ➌ 예측 불가능성
										대상 확인 및 중대 과실 판단 시, 분쟁 조정·중재 內 의료감정 활용* ➊ 사실관계 확인 ➋ 의학적 근거 여부 확인 (과실 유무) ➌ 인과성 쟁점 검토 (추가 쟁점 요청 可) ➍ 의료사고 심의 內 감정위원·환자대변인 직접 참여해 과실·인과성 쟁점 검토
								의료분쟁조정중재원 의료분쟁 조정·중재 ➊ 국민 옴부즈만 운영, ➋ 감정·조정 DB 구축 및 공개
								사실 조사		의료감정 (감정위원회) ➊ 환자대변인 신설 ➋ 컨퍼런스 감정 ➌ 복수 감정 도입 ➍ 감정위원 확대		배상 조정 (조정위원회) ➊ 조정협의 확대 ➋ 준비기일 신설 ➌ 감정불복 신설 ➍ 배상액 표준화	⇨	합의 도출
					민사절차 (배상 합의)
								민사소송					⇨	배상 판결
		합의 도출
		공적 배상 관리‧지원체계
		➊ 위험평가 및 합리적 보험료-보험금 산정 ➋ 소액 신속배상+필수의료 특별배상 ➌ 의료사고 예방·소통 지원

< 참고: 주요국의 의료사고 사법리스크 딜레마와 정책적 대응 >

▸ (영국) 다운증후군 소아 진료에 따른 소아과 전공의 유죄 판결 사건(Dr. Hadiza Bawa-Garba case)

- 다운증후군과 심장병 병력을 가진 소아(6세)가 호흡곤란, 구토, 설사 등을 동반하며 입원,
담당 의사인 Dr. Hadiza Bawa-Garba는 늦은 항생제 투약과 심장병 약물 투약 오류 등으로 환자 사망

⇨ 영국 형사법원은 Dr. Hadiza Bawa-Garba 의료과실에 대헤 유죄 판결(집행유예 2년)

- 의료면허기구(GMC) 조사 과정에서 당시 병원 내 인력 부족으로 담당 의사가 과도한 근무에 시달리고 있었고 의사를 보조할 숙련된 간호인력 부족한 상황에서 전공의 개인 책임은 과도

- 영국 의사협회와 의료면허기구 등은 Dr. Hadiza Bawa-Garba 유죄 판결에 항의
의료진 대상 과도한 형사처벌은 방어 진료 발생 등으로 의료서비스 발전 등을 위축 주장

⇨ 영국 보건부는 의료서비스의 질적 발전을 위해 의료진의 과실 등에 대한 형사책임 추궁보다는 환자 안전과 의료사고 예방, 소통을 위한 제도적 개선 추진 입장 발표 (Learning not Blaming)

▸ (일본) 오오노병원 분만 사고로 인한 산부인과 의사 체포 사건

- 산전 검사에서 태반 위치가 정상적이지 않은 산모 대상 제왕절개 시술 후 질 출혈로 산모 사망

- 수사당국은 담당 산부인과 의사를 업무상 과실치사 혐의로 체포 후 기소 → 최종 무죄 판결

- 일본 의사협회 등은 ⅰ) 태반유착에 따른 질 출혈은 예측하기 어려운 고난도 수술이라는 점
ⅱ) 산부인과 의사 부족 상황 下, 지역의료에 헌신하는 담당의에게 형사책임 추궁은 과도

⇨ 일본 후생노동성은 의사, 법률가, 환자 중심이 된 ‘의료사고 조사위원회’ 설치 방안 발표

▸ (미국) 소송 부담으로 인한 필수의료 기피 및 방어진료 현상

* Effects of a Malpractice Crisis on Specialist Supply and Patient Access to care (’05, Michelle M. Mello 등) 참고

- (소송 경험) 주요 외과계열 의사 824명 설문 결과, 소송 경험이 있는 의사 87% (소송 경험 無: 12%)

- (필수의료 기피) 필수의료 공급 감소 요인으로 의료사고 사법비용(보험비용) 75% (1위) (2위: 낮은 수가 21%)

- (방어진료) 사법비용(보험비용) 등으로 고위험 진료를 회피할 수 있다는 응답 59%

- (소송비용) 의료사고 소송비용(변호사 수임료 등)으로 손해배상금 70% 이상 소진,
실질적 환자 피해 회복을 위해 사용금액은 손해배상금 30% 수준 (미국 의회 회계감사원(GAO), 2003)

⇨ 과도한 사법비용을 줄이기 위해 ‘소송 前 심사 패널제도’(전문가 참여 민사적 조정) 도입, 신속 소송 해결,

‣ 시사점: 의료사고 딜레마 의미와 의료사고 안전망 강화 필요성

- 의료사고 딜레마: 의료사고로 인한 환자 피해회복과 사법리스크로 인한 의료서비스 質 하락 우려 간 상충

- 의료사고 딜레마 해결을 위한 정책 방향

➊ 환자 안전 실효적 피해 회복을 위한 개방·공정한 소통 + 신속·충분한 배상(보상)체계 구축 필요

➋ 의료사고 사법리스크는 고위험 필수의료진 중심으로 방어 진료와 필수의료 기피 유발
특히, 숙련된 의료인력과 최첨단 시설·장비가 부족한 지역병원에 부정적 영향이 가중

⇨ 의료사고에 대한 전문적 조사와 함께 의료진 개인의 형사책임보다는 사회적 합의를 통한
의료사고 예방 및 지역·필수의료 강화 등 의료체계 개선을 중점 검토

1		소통‧신뢰 중심 분쟁 해결 지원체계 확립

◈ 의료사고 예방 및 소통 활성화를 통한 환자-의료진 간 신뢰 관계 구축

◈ 공신력 있는 분쟁조정制 혁신을 통해 실효적 피해 회복 지원

□ 의료사고 예방 강화 및 소통 활성화

○ (사고 예방) 의료사고 예방체계·활동 등을 배상책임 보험료 산정 및 의료분쟁조정 판단 근거로 활용, 적극적 사고 예방 활동 유인

○ (소통 지원) ▴신뢰 형성 및 갈등 증폭 방지를 위한 의료사고 설명 법적 보호(분쟁법 改) ▴환자‧의료진 트라우마 회복 지원

* 의료진‧의료기관의 사고 원인 설명, 설명과정에서 유감 표시 등 재판 증거 활용 제한 법제화

< 의료사고 소통 지원 주요 내용 >

‣ (사고 설명) 의료사고 상해 정도 등 고려, 사고 발생 경위 및 상황에 대한 설명·소통 법제화

- 상해 발생 시: 담당 의료진(의사, 간호사) 등이 경위와 상황 설명

- 중상해‧사망 발생 시: 병원장 또는 진료과별 안전관리자가 수술 계획과 실제 치료내용,
환자 상태 및 문제 상황, 결과에 대해 상세 설명

‣ (증거채택 제한) 설명 과정 유감 또는 사과 등 수사·재판 과정에서 불리한 증거 채택 제한

‣ (심리·소통 교육) 환자-의료진 상담 및 심리지원, 소통 관련 교육 지원

□ 환자·의료진 모두 신뢰하는 분쟁조정制 혁신

○ (조력 강화) 상담, 검토, 자료제출 등 분쟁조정제도 절차 참여를 조력하는 ‘환자 대변인*’ 시행(’25.4) + 환자-의료진 전문 상담** 강화

* 법적·의학적 지식이 부족한 환자의 실질적 피해 회복 조력을 위한 전문가 조력 제도

** 의료분쟁 대상 여부 판단, 감정·조정절차 안내, 법률 상담 등

< 환자 대변인 사업 개요 >

‣ 지원대상:  중대사고*로 조정 등에 참여한 당사자(‘환자’ 및 ‘그 가족’)

* 조정 자동개시 건(❶사망사고, ❷1개월 이상 의식불명, ❸심한 후유장애)

‣ 지원내용

감정 단계	➡	조정 단계
‣(전문상담/조력) 환자가 제출한 자료 및 신청서 검토, 법률적 보완사항 지원 ‣(감정쟁점 검토) 감정쟁점 내용 검토, 쟁점사항 의견 제시		‣ 감정결과 기반 법적 지원 ‣ 조정 준비기일 및 기일 지원 - (준비기일) 주요 쟁점 검토·제시 - (조정기일) 적정 배상액 검토

‣ 절차: 희망하는 경우 신청, 중재원 추천 및 신청자 수요 등 반영, 대변인 선정

‣ 자격요건: 의료 분야 전문성(관련 사건 수행여부, 前 감·조정위원 등)이 있는 3년 이상 경력 변호사중 선발 및 교육프로그램 이수자로 복지부 위촉

○ (감정 신뢰도 제고) 정확한 감정을 통한 실체 규명이 가능하도록 컨퍼런스 감정, 감정 보완 절차 신설, 감정위원 확충 및 표준화

< 의료사고 감정 신뢰도 제고 >

‣ (컨퍼런스 감정) 의료인 外 환자, 소비자, 법조인 등 사회 각계 참여 + 의료인 참여 확대,
非의료인 감정위원의 질문권 등 실질적 결정 참여 보장으로 감정의 정확성 제고

* 중대사건은 감정부 내 의료인 위원 확대 추진 (기존 2명→ 3명 이상)

‣ (감정 보완절차) 고난도 사례로 해당 진료과 확인이 반드시 필요한 경우, 사고원인이 2개 이상인 경우 등 결과에 영향을 주는 추가자료 및 내용 보완이 필요한 경우 감정 보완 실시

‣ (감정위원 확충/표준화) 감정위원 300명 → 1,000명 확대, 표준 감정서 지침 개발 및 교육 강화

○ (수용성 높은 조정) 조정기일 확대*, 추가감정·재감정** 기회 보장으로 당사자 참여를 통해 조정 결과 수용성 제고

* (現) 조정기일 1회 운영 → (改) 준비기일 신설 및 조정기일 다회 운영/ ‘25.7월 시행

** (추가 감정) 추가 쟁점, 중대한 상황 변화 발생 등 / (재감정) 의료기록 재검토가 필요한 경우 등

○ (투명한 운영) ’국민 옴부즈만*‘ 운영, 분쟁조정 결과 DB화 및 대국민 공개 등 투명성 강화

* ▴구성: 법조인, 의료인, 환자·소비자 단체 등 참여 ▴역할: 조정제도 개선 권고, 제도개선 과제 발굴 등

▴운영: 年 2회 정기 회의 개최, 매년 결과보고서 제출 ▴시행: ‘25.7월

2		신속‧충분한 배상을 위한 공적 배상체계 강화

◈ 책임보험 의무화 및 배상체계 혁신으로 신속‧충분 배상 및 의료진 부담 완화

◈ 공적 관리 및 지원체계 등 국가 책임 강화로 환자-의료진 신뢰 강화

□ 실효적 의료사고 배상 강화

○ (책임보험 의무화) 실효적 피해 회복을 보장할 수 있도록 모든 의료기관 개설자 대상 책임보험 가입 의무화

* 전체 의료사고 배상액 중 보험‧공제를 통한 배상 규모는 약 20~30% 추정
독일(의원 限), 일본(의사회 가입자 限), 영국, 스웨덴, 핀란드 등 의료사고배상보험 가입 의무화

⇨ ▴개인→기관 책임 전환 ▴규모의 경제를 통한 재원 확보 및 위험 분산 ▴공적 관리‧지원 강화 등 의료진 배상 부담 완화

○ (배상체계 실효성 제고) ▴적정 보험료 설정 ▴필수의료 특별배상 ▴신속 배상 ▴분쟁조정制 지급 보장 등 배상체계 혁신

- (적정 보험료) 행위별 위험 外 기관별 사고예방‧소통 평가를 통해 합리적 보험료율 산정 + 低위험-高위험 진료 간 보험료율 평준화*

* (現) 진료과별 보험료율 10배 이상 차이 → (改) 진료과별 보험료율 차등액 상한제 도입, 격차 최소화

<적정 보험료 산정을 위한 합리적 위험평가(안) >

‣ (일반적 위험평가) 주요 의료행위별 일반화된 사고 위험평가 → 보험료율 산정 기초 마련

- 위험평가를 위해 의료기관별, 진료과목별 사고 발생 확률, 배상액 등 기초자료 산출

‣ (보험료율 할인/할증) 사고 前 예방, 사고 後 소통체계 마련 등 의료사고 발생 확률 및
소송비용, 배상액 등에 영향을 미치는 가감 요인을 평가하여 개별 의료기관별 보험료율 산정

- 의료사고 예방·소통 체계를 통한 소송비용 절감은 개별 의료기관 보험료율 산정 시, 적극 반영

* (예시) 의료사고 예방을 위한 ‘투약 오류 방지 전산시스템’ 등을 갖춘 의료기관은 보험료율 10% 할인

‣ (정책 할증/할인) 중대 과실 의료사고 발생 시, 강화된 보험료 할증 및 보험료 국가지원 감축

- (특별배상) 중증‧응급 등 생명 직결 고위험 필수진료는 보험료 지원 下 실제 배상액을 고려, 고액 배상체계(예: 5억 원 이상) 신설

- (신속배상) 빠른 분쟁 해결을 위해 소액 사건 신속배상 체계 구축 + 긴급 피해지원 및 예방‧소통‧중재 등 공적 기능 수행

- (지급보장) 중대 사건(사망, 중상해)은 분쟁조정에 따른 지급 의무* 부과

* 의료분쟁조정제도에 따른 조정 결과에 대해 산정 오류 등 아닌 경우 보험자는 배상금 당연 지급

○ (공적 기능 강화) 의료사고 예방‧소통 지원, 긴급 치료지원 등 정책적 역할 수행 강화

< 배상체계 공적 기능 강화(안) >

‣ (사고 예방 지원) 의료사고 예방 교육 및 시스템 구축 연구지원, 의료사고 소통 지원을 위한
전문인력 양성, 환자 안전사고 예방 및 피해 회복 제도 연구 등 사업 추진

‣ (소통 지원) 의료사고 소통 지원 법제화에 따라 의료사고 원인 분석 결과 등을 의료진과 함께
피해자에게 설명하고 의료진·피해자 트라우마 회복을 위한 심리지원

‣ (긴급 치료지원) 배상 결정 前 의료사고 피해로 긴급히 치료가 필요한 경우 일정액 限 긴급 지원

‣ (분쟁조정제도 활용 지원) 의료진·환자에게 의료분쟁조정 절차 소개 및 법률 지원방안 안내, 배상 절차 및 체계 등을 소개하여 신속하게 분쟁을 해결할 수 있도록 지원

□ 의료사고 배상 및 보상에 대한 국가 책임 강화

○ (필수의료 지원) 필수진료科 배상보험료 국가 지원*(’25)을 시작으로 특별배상 신속 도입 등을 위한 지원 확대 방안 검토

* 내과, 외과, 산부인과, 소아청소년과, 신경과, 신경외과, 흉부혈관외과, 응급의학과 등 8개 진료 科

< 의료사고 배상보험 관련 공적 재원 지원 해외 사례 >

‣ (캐나다) 의료사고배상공제조합 가입비 80% 이상을 주 정부 등에서 보조

‣ (호주) 배상보험료가 일정 수준 이상일 경우, 보험료 일부를 건강보험에서 보조금 형태 지원

‣ (뉴질랜드) 정부 소유 의료사고 배상보험공단 설립, 정부 예산 중심으로 사고 배상액 지급

○ (국가보상) 불가항력인 분만사고 의료사고 국가보상 한도 상향(최대 3천만 원 → 최대 3억 원)과 함께 대상 확대 검토

○ (공적 관리‧지원체계) ‘의료사고보상심의委’ 확대 개편*을 통해 배상 정책 의사결정, 배상체계 공적 관리‧지원 강화(분쟁법 改)

* (現) 불가항력 의료사고 보상 심의 → (改) 불가항력 보상 外 책임보험 상품 및 재정 지원 심의

- 배상보험 심사‧평가 기능 수행 전문기관 신설 또는 지정 병행

* 유사 例: 환경보건위원회(환경오염배상책임보험 심의), 풍수해·지진재해보험심의위원회

< 공적 관리 및 지원체계 구축(안) >

‣ (추진체계) 현행 「의료분쟁조정법」상 ‘의료사고보상심의委’ 확대·개편 통해 심의 기능 부과
+ ‘의료사고보상심의委’ 기능을 보조할 수 있는 전문 위탁기관 신설 또는 지정

‣ (심사·평가) 의료사고 배상 상품구조 및 지급 절차 등 적절성 심사·평가

* 보험상품 적정성 심사 탈락 배상상품은 판매 또는 재정지원 제한 검토

- 보장한도, 범위, 적정 보험료 산출 방법 등 심사

- 위험(손해) 평가 방법 및 보험금 지급 의무, 절차 등 심의·감독

- 필수의료 특별배상 지원 및 신속한 의료분쟁 해결을 통한 비용 절감 효과 등 평가

- 불가항력 의료사고 보상 여부 및 보상액 심의(* 현행 법령에 따른 심의기능)

‣ (재정 지원) 심사·평가 결과 연계, 국고 및 건보 재정을 통한 배상보험료 적정 지원 규모 및 절차, 방식 등 심의·결정

‣ (보증 및 긴급 지원) 배상 기관 지급 불능 시, 지급 보증 기능 부과 + 보험금 지급 지연·불능 또는 긴급한 치료 비용 등은 피해자에게 긴급 지원하고 배상기관에게 구상

‣ (소통 및 분쟁해결) 환자-의료진 간 소통 및 트라우마 회복 지원 + 가입자-배상 기관 간 분쟁해결 심의

< 참고: 바람직한 의료사고 배상 정책 방향 (OECD, ’06) >

▸ 충분한 배상력 보장을 위한 보험구조

- 의료사고 관련 자료 분석에 기반 전문적 위험평가

- 합리적 보험료율 할증/할인 체계 + 예상치 못한 고액 배상을 보장하기 위한 비영리적 배상체계

▸ 민·관 협력에 기반한 공적 배상체계 확립

- 환자 피해 회복 지원 등을 위한 책임보험 의무화

- 배상력 담보를 위한 비영리 공제조합 혹은 보험자 Pool 마련

- ‘환자 피해보상 기금’(혹은 대불제) 등 공적 기금을 통한 초고액 배상 등에 대한 대비 체계 마련

- 모든 의료 공급자들이 책임보험 가입할 수 있도록 정부가 필요한 보험료 등 지원

3		필수의료 강화를 위한 형사체계 개선

◈ 의료사고 수사 前 심의 시스템 구축으로 소모적 소환조사 등 수사리스크 최소화

◈ 고위험 내재 필수의료는 공익성 등 반영 중대 과실 중심 기소체계 전환

□ 의학적 전문성 기반 신속 수사체계 마련

○ (사전심의 체계) 가칭‘의료사고심의위원회*’ 신설, 본격 수사 前 사실조사 및 의학적 감정에 따른 필수의료 및 중대 과실 여부 판단

* 의료계·수요자·법조계 등 참여한 정부 상설 심의기구, 명백한 중대 과실 外 불분명한 경우 심의

○ (신속 심의‧권고) 최대 150일 內 신속 심의 통해 수사당국에 기소 자제 등 권고, 심의위 판단 前 소환조사 자제*

* 필요시 소환조사 아닌 사실관계 중심 서면조사 대체

< 가칭‘의료사고심의위’ 신설에 따른 신속 수사체계(안) >

▸ (심의 대상) ➊ 분쟁조정 참여 ➋ 책임보험 가입 ➌ 진료기록 교부, 3가지 요건 충족
+ 심의委가 ➍ 필수의료행위로 인해 발생했다고 판단한 의료사고 (* 사망사고는 제외)

▸ (기능) ① 대상 확인: 의료행위의 긴급성, 치명성 등을 고려, 고위험 필수의료 해당 여부

② 과실 판단: 명백한 주의의무 위반, 의료행위로 인한 환자의 손해(피해) 발생 검토

고소· 고발		경찰‧검찰	⇨	의료사고심의위			⇨	경찰‧검찰
		사건 접수		대상 확인		중대 과실 판단		심의 의견 존중, 기소 결정
		진료기록, CCTV 등 자료 확보		➊ 분쟁조정 참여 ➋ 책임보험 가입 ➌ 진료기록 교부 ➍ 필수의료 여부		사실조사와 의료감정 기반 신속 심의		➊ 중대한 과실로 인한 의료사고: 수사·기소 ➋ 중대한 과실이 아닌 의료사고: 기소 자제 * 사망사고 제외
기한		최대 30일 內 심의요청		최대 150일 內 필수의료 및 중대한 과실 여부 판단

【 ‘의료사고심의委’ 심의·운영 방안 】

‣ (구성) 법조계·의료계·환자·소비자단체별 각 추천 전문가 5명(총 15명)
+ 정부·공공기관 3명 등 총 20명* 내외로 가칭‘의료사고심의委’ 구성

* 필요한 경우 사건별 의료감정 담당 감정위원(의료계) 1명, 환자 대변인 1명 심의 참여

‣ (운영) 가칭‘의료사고심의委’ 산하 내과계, 외과계, 복합질환계 등 의료사고 유형별 5개 전문위원회 구성·운영

- 개별 전문委별 관련 진료과목별 의료전문가, 법조계, 환자·시민단체 추천 전문가가 참여하여 의학적 근거*에 기반한 중대 과실 심의

* ➊ 수사당국이 확보한 사실 자료 + ➋ 의료분쟁절차에 따른 사실조사서 및 의료감정서 등 활용

‣ (지위) 법정 상설 심의기구로서 관련 부처 공무원 참여, 전문적 심의 보조를 위한 지원체계 마련 병행*

* (해외사례) ➊ (프랑스) 사법부, 환자, 의료기관 대표 등 참여, 의료사고 사실관계 조사 및 조정·보상 결정 ➋ (일본) 정부 내 의료사고조사위를 두고 의학적 전문성 바탕 사고 조사 결과 제시, 법적 처벌 여부 판단

		가칭의료사고심의위원회
필수의료 여부 확인 전문위			내과계 전문위			외과계 전문위			복합질환Ⅰ 전문위			복합질환Ⅱ 전문위
치명성, 긴급성, 예측불가능성 고려, 필수의료 여부 확인			내과, 신경과 소아청소년과 등 관련 질환			산부인과, 흉부외과, 신경외과 등 관련 질환			노인 등 고위험 만성질환자 등 복합질환			희귀난치 질환자 등 복합질환

‣ (심의 권고) 중대한 과실*로 인한 의료사고는 수사·기소 권고하되,
중대하지 않은 과실은 기소 자제 권고, 수사·기소 결정의 근거 제공

* ➊ (명시적 중대 과실) 수술 부위 착오, 수혈·투약 오류 등 명백한 중대 과실은 법률에 명시·판단
➋ (非명시적 중대 과실) 현저한 주의 의무 일탈 및 피해 발생 과실 등은 심의委 내 중대 과실 여부 개별 판단

- 수사당국은 심의 권고를 존중하여 수사·기소 여부 결정하되,
반복적 사고, 새로운 사실관계 파악 등 특별한 사유가 있는 경우, 예외적 수사·기소

□ 중대한 과실 중심 형사 기소체계 전환

○ (기본원칙) 엄정한 수사·기소 필요한 중대 과실 의료행위 중심 기소체계 전환으로 합리적 형사체계 확립 ➡ 최선 다한 진료 사법적 보호

- 환자가 의료사고의 원인과 피해에 대한 충분한 실체 규명과 보상이가능한 여건을 토대*로 사법적 보호 적용

* ➊ 책임보험 가입 + ➋ 의료분쟁조정制 참여 + ➌ 진료기록 교부 등

○ (사법보호 구체화) 모든 의료행위 당사자 합의 기반 사법보호 + 고위험 수반 필수의료*는 공익성을 고려한 강화된 사법보호

* 특정 분야‧과목 아닌 국민건강‧생명과 직결되며 긴급성, 치명성, 예측 불가능성 높은 의료행위

- 조정성립 또는 합의에 따른 ’반의사 불벌‘을 폭넓게 인정하되,
사망사고는 중대성을 고려해 필수의료 限 적용 검토

*  사망사고는 亡者의 의사 대리가 필요하므로 유족 전원 동의 시에만 반의사 불벌 적용

(유사 例) 연명의료결정법 제18조 1항, 환자 의사 확인 불가 시 환자 가족 전원 동의 통해 의사 추정

< 사망사고 반의사불벌 적용 등 관련 각계 입장 差 >

‣ (환자‧소비자) 사망사고의 중대성, 반의사 불벌 의사 대리 불가능하므로 사망 제외 바람직

‣ (의료계) 결과가 아닌 원인에 대한 책임이어야 하므로 사망까지 포함해야 충분한 사법적 보호 가능

- 필수의료는 공익성 등을 고려하여 ▴중대 과실 중심 기소(사망 제외)
▴단순 과실은 분쟁조정, 신속‧충분 배상 등 민사적 분쟁 해결

‧ 필수의료‧중대 과실 유형·기준은 법령에 규정하되, 개별·구체적 판단은 전문성을 갖춘 ’의료사고심의위’에서 판단·적용

⇨ 의료사고심의위 기소 자제 의견 권고 시 수사‧기소가 꼭 필요한 사정이 없는 한 수사당국은 권고 존중 법제화

- 중증‧응급 등 필수의료 限 단순 과실 사망사고는 사고 당시 긴급성·구명 활동 등 고려하여 刑 감경/면제

◇ ‘의료분쟁조정법’ 개정 통해 ‘의료사고심의위’ 신설, 반의사 불벌 확대 등 근거 마련, 중대 과실 범위 등 이견 있는 과제에 대해서는 입법 과정에서 사회적 논의를 통해 법제화

< 참고: 의료사고 형사책임 관련 해외사례 >

▸ 시사점: 해외 각국도 필수의료 기피 해소 등을 위해 의료사고에 대한 적정 형사책임 논의
⇨ 신속하고 충분한 환자 권리구제와 최선 다한 진료에 대한 사법적 보호 병행 제도화

* 독일에서도 의료행위의 특수성을 고려해 중과실에만 형사책임을 부과할 수 있도록 형법 개정 논의

➊ 영국(잉글랜드): 의료사고 설명의무(Apology law) + 중과실 중심 기소

- (환자권익) 환자 안전을 위해 의료진-환자 소통 강조, 소통 초기 단계부터 조정·중재
사고 보상액 25,000파운드(약 4,200만 원) 이하는 NHS에서 1일 이내 지급 완료하는 절차 도입 논의*

* 신속 보상 절차 논의 취지는 환자들에게 법적 절차로 인한 보상과 신속 보상 중 선택하게 하여
환자와 NHS 모두 의료사고로 인한 시간과 법정 비용을 절감하자는 목적

- (중과실 기소) 사망 사건 한정 중과실치사죄 적용 + 상해 등 민사 배상으로 해결
“객관적으로 예상되는 심각하고 명백한 사망 위험” 등 객관적 주의 의무 위반으로 중과실로 판단

➋ 스코틀랜드: 의료사고 설명의무(Apology law) + 중과실 중심 기소

- (환자권익) 잉글랜드와 같이 의료사고 설명의무 부과하며 의료진-환자 소통 강조

- (중과실 기소) 객관적 기준 外 해당 의료행위가 사회적으로 비난 받을만한 행위인지 판단
특히, Bawa-Garba 사건* 등 의사가 처한 상황과 노력 여부도 중요한 판단기준으로 작용

* 소아과 전공의 Bawa-Garba 사건
(개요) Bawa-Garba 담당이던 6세 소년 Jack Adcock 패혈증 사망 후 중과실치사죄 유죄 판결
(NHS 조사) NHS 조사 결과, Bawa-Garba의 주의 의무 위반은 병원 시스템의 문제로 발생
① 전공의를 지도·조력할 전문의 부재, ② 과도한 업무량, ③ 혈액검사 장비 고장, ④ 전문 간호사 부재
⇨ 형사 재판과 별개로 Bawa-Garba에 대한 의료면허는 유지 결정

➌ 일본: 의료사고 조사 제도 + 중과실 중심 형사처벌 경향

- (환자권익) 사망사고 발생 시, 의료기관 설명의무 + 유족 요청 시, 전문기관* 의료사고 조사 실시

* 의사회, 의료관계 단체, 대학병원, 학술단체 등을 조사 전문기관으로 지정

- (중과실 수사) “정상적 의료에서 현저히 일탈한 의료행위(중과실)”에 형사처벌 필요 의견* 제시,
수사 전문성 강화를 위한 체계 정비 + 형사 재판상 형사책임 제한 경향 발생(무죄율 20%)

* ’08년 후생노동성은 ‘의료안전 확보 시안’을 발표하며, 관련 내용 제시

➍ 프랑스: 무과실 보상체계 + 단순 과실 형사책임 제한 + 중과실 형사책임 넓게 인정

- (환자권익) 심각한 의료사고 피해자는 무과실이더라도, 국가가 보상하는 체계 마련

- (형사책임) 단순 과실은 손해 직접 초래 경우로 제한적 인정 + 중과실은 간접 인과성 추정으로 넓게 인정

➎ 오스트리아: 의료행위 동의 의무 강조 + 중과실 外 형사처벌 면책

- (환자권익) 의학적 원칙에 따른 경우라도 환자 동의 없이 진료한 자는 형사처벌

- (형사면책) 의사에게 중대한 잘못이 없고, 의료결과로 인한 노동력 상실이 2주 이내는 형사책임 면제

【 의료사고 안전망 구축 기대효과 】

환자는

		현행		개선
➊ 소통 활성화		▸ 사고 경위 설명·위로가 충분치 않아 피해자·가족 울분 및 고통 해소 미흡		▸ ‘의료사고 소통’ 법제화로 충분한 설명‧위로, 트라우마 회복
➋ 의료분쟁 조정 혁신		▸ 의학·법 지식 부족 환자 제도 활용 제약 ▸ 공정성‧투명성 논란, 수용성 저하		▸ 환자 대변인 등 제도 적극 활용 可 ▸ 공정한 컨퍼런스 감정, 의학적 감정 강화로 수용성 제고
➌ 신속·충분 피해구제		▸ 배상체계 미흡, 배상 지연 ▸ 불가항력 의료사고 국가보상 미흡		▸ 책임보험 의무화 ⇨ 신속‧충분 배상 ▸ 보상액 현실화 ⇨ 충분한 치료‧회복 可

의료진은

		현행		개선
➊ 수사 개선		▸ 장기간 잦은 소환조사로 필수의료 기피 및 방어 진료 발생		▸ ‘의료사고심의위’ 판단 통한 신속 수사 진행 ⇨ 수사리스크 완화
➋ 사법 불안 해소		▸ 단순 과실도 기소‧처벌될 수 있다는 형사처벌 불안감 팽배		▸ 중대 과실 기소 체계로 전환 ⇨ 소신 진료 여건 마련
➌ 고액 배상 부담 완화		▸ 고액 배상 판결 등으로 개별 의료인/의료기관 부담 가중		▸ 全 의료기관 책임보험 가입 의무화, 고위험 필수科 보험료 지원 등 ⇨ 고액 배상 부담 완화

◇ 분쟁조정, 신속한 피해구제로 소송 의존적 의료사고 분쟁 해결 탈피

◇ 중대한 과실은 엄격히 처벌하되, 최선 다한 진료는 사법 리스크 해소