2025년 청주시 「여성1인가구 안심홈세트」 신청서

성    명

생년월일

연 락 처

이 메 일

상세주소

※ 청주시 거주 여성 1인 가구로, 주민등록등본과 일치해야 함.

거주형태

□ 단독주택   □ 아파트   □ 공동주택(빌라,원룸)   □ 오피스텔

개인용 인터넷

Wi-Fi 설치 여부

□ 설치       □ 미설치

【 수집하는 개인정보의 항목 】

○ 청주시는 위 업무처리를 위해 아래와 같은 개인정보를 수집합니다.

- 필수 항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 이메일, 주소

【 개인정보 수집 목적 】

○ 2025년 청주시 「여성1인가구 안심홈세트」 운영(신청 및 이용관리(도어가드 설치, 홈세트 발송), 만족도 조사)

【 개인정보 보유 기간 】

○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체없이 파기합니다.

단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간동안 보존합니다.

- 보존기간 : 3년

- 보존사유 : 소관 업무 수행과 관련하여 『공공기록물 관리에 관한 법률 시행령』 제26조 (보존기간)에서   정한 보유기간 동안 필요

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 신청이 불가함을 안내드립니다. 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?      □동의   □미동의

2025년          월          일

신청인 성명                    (서명 또는 인)

【 행정정보 공동이용 사전동의서(주민등록등본 열람용) 】

1. 이용기관 명칭 : 청주시

2. 이용사무(이용목적) : 2025년 청주시 여성1인가구 안심홈세트 지원

3. 공동이용 행정정보(구비서류) : 주민등록등본

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의   업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(행정정보 공동이용)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다.

다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

2025년     월     일

대상자   본인      성        명 :                      (서명 또는 인)

주민등록번호 :