(붙임2)

환경신기술 코디네이터 지원사업 참가 신청서

□ 신청기업(기술) 정보

구분	□ 환경신기술 인증 □ 환경신기술 검증 □ 유효기간 연장
기업명 (기관, 개인)	신청기업이 다수일 경우, 전부 작성하되 대표기업을 첫 번째로 작성할 것
대표자명	다수인 경우, 순서대로 모두 작성
주소	다수인 경우, 순서대로 모두 작성
신청기술분야	□수처리 □대기 □폐기물 □관거 □환경복원 및 기타( )
기술명
적용시설	전체처리용량 (신청기술처리용량)		□ 실증시설 □ 모형시설
적용현장주소
산업재산권 보유 유무	□ 특허등록 □ 특허출원 □ 기타( ) ※ 신청기술과 관련사항만 체크할 것
국가 R&D 및 사업화지원사업 수행 유무	□ 환경부 □ 타부처
	‧ 부처명(타부처인 경우): ‧ 수행기간: 00년 00월 ~ 00년 00월 ‧ 사업명:
담당자	성명		직위
	사무실 전화		휴대전화
	이메일

□ 코디네이터 지원 희망 항목

코디네이터 지원희망 항목선택 (복수 선택가능)	□	제도 안내 - 고시개정 내용 및 평가절차 안내 등
	□	환경신기술 인증 신청시 제출서류(구비서류) 검토
	□	신청기술 관련 환경법령
	□	신청서 검토 - 신규성, 우수성 등 평가관련 사항이 적절하게 작성되었는지 검토
	□	공인시험성적서 및 자체 분석 데이터 검토 등 - 성능관련 시험분석항목 및 방법에 대한 적절성 검토
	□	기타 중점적으로 지원받고 싶은 내용 작성

□ 개인정보 수집, 이용, 제공, 활용 동의

동의여부	□ 동의 □ 미동의
주요내용	1. 개인정보 수집‧이용 동의 - 개인정보 수집‧이용 목적 : 코디네이터 행정 및 기술 자문 등의 서비스 제공 - 개인정보 수집 항목 : 신청기업 정보(성명, 직위, 연락처, 이메일) - 보유기간 : 지원 사업 종료 후 5년간 ※ 개인정보의 수집․이용 미동의시 지원 대상에서 제외될 수 있습니다. ※ 메일발송을 통한 상담신청은 개인정보 수집 및 이용에 동의하는 행위로 간주합니다. 2. 개인정보 제3자 제공 동의 입력하신 정보는 원활한 자문제공을 위해 다음과 같이 코디네이터에게 제공됩니다. - 제공받는자: 해당분야 코디네이터 - 이용목적: 기술자몬 제공을 위한 신청자와의 연락 - 제공하는 개인정보 항목: 신청인의 성명, 직위, 연락처, 이메일 - 보유기간 : 상담지원 종료 후 1년 3. 협조 - 환경신기술 코디네이터 지원사업을 이행하며 원활한 코디네이터 지원을 위해 적극 협조하여야 합니다. - 지원기간 중 발생하는 관련서류 및 요청자료에 있어 성실히 임해야 합니다.
위와 같이 2025년도 환경신기술 코디네이터 지원사업을 참가 신청합니다. 2025년 월 일 신청 인 : (직인 또는 서명) 한국환경산업기술원장 귀하