■ 공무원임용규칙 [별지 제41호서식] <신설 2022.12.27.>
육아휴직 신청서
인적사항	성 명				직 급(직 위)
	부서명				생년월일
	담당업무
휴직 희망 기간		년 월 일 ~ 년 월 일
대상 자녀1)	첫째 [ ] 둘째 [ ] 셋째 [ ] 넷째 [ ] 기타 [ ]	출산 전	임신 확인일			년 월 일
		출산 후	대상 자녀 생년월일			년 월 일
			대상 자녀 학년 ※ 초등학생인 경우			학년
	※ 휴직 시작 이후는 대상 자녀 소급 정정이 불가능하므로 정확하게 기재
대상 자녀에 대한 휴직 이력		유 [ ] (기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일) 무 [ ] ※ 다른 법률의 적용을 받는 공무원일 때 휴직한 경우도 기재
대상 자녀에 대한 배우자 휴직 여부2) ※ 배우자가 공무원이 아닌 경우도 작성		유 [ ] (기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일) 무 [ ] ※ 휴직중인 경우“유”에 표기
「국가공무원법」 제71조제2항제4호에 따라 육아휴직을 신청하고자 합니다. 년 월 일 신청자 성 명 : 인 (서명)
작성요령
1) 대상 자녀에 따라 승진소요최저연수 등 경력 산정에 차이가 있으며, 추후 소급 정정이 불가능하므로 정확하게 기재 2) 대상 자녀에 대한 배우자 휴직 여부 : 휴직 대상 자녀에 대한 배우자 휴직 여부 및 배우자 휴직 기간 기재 ※ 증빙자료 예시 : 임신진단서(확인서) 등 임신사실을 증빙할 수 있는 자료 또는 가족관계증명서, 주민등록등본 등 양육권자임을 증빙할 수 있는 자료 <휴직을 목적 외 사용 시, 복직 및 징계사유에 해당 할 수 있음>
인사담당자 작성란
승인 [ ] 불승인 [ ]
휴직 명령 기간 *휴직명령시 작성				년 월 일 ~ 년 월 일
실제 휴직 기간 *복직시 작성				년 월 일 ~ 년 월 일

210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)