희망두배 청년통장

신청 서식

『희망두배 청년통장』자가진단표

『희망두배 청년통장』은 참가자가 2년/3년간 매월 근로소득으로 저축하는 금액(10만원/15만원)의 동일한 금액을 서울시 예산 및 시민의 후원금으로 적립 지원하여 드리는 통장입니다.

가입 신청서 작성 전 아래 내용을 잘 읽으시고, 해당되는 부분에 체크해 주시기 바랍니다.

필수 가입요건에 모두 해당하는 경우만 □희망두배 청년통장□ 가입 신청이 가능합니다.

구  분

점 검 내 용

선택체크

필 수

가입요건

1. 귀하는 공고일(‘22. 5. 23.) 현재 근로중입니까?

예, 아니오

2. 귀하는 공고일(‘22. 5. 23.) 기준 서울시 거주자입니까?

※ 주민등록초본 기준

예, 아니오

3. 귀하의 연령은 2022년에 만18세 이상~만34세 이하입니까?

※1987. 1. 1. 이후~ 2004. 12. 31. 이전 출생

예, 아니오

4. 귀하의 근로소득은 공고일(‘25. 5. 23.) 기준  세전 월255만원 이하입니까?

예, 아니오

5. 다음에 하나라도 해당하는 경우 신청이 불가능합니다. 확인하였습니까?

① 신청자 본인이 생계‧의료‧주거‧교육급여 수급자

② 신청자 본인의 부채가 5천만원 이상인 자(학자금‧전세자금 대출 제외)

③ 신청자 본인의 통장 개설이 불가능한자

④ 신청자 본인이 고용노동부 청년내일채움공제, 청년재직자 내일채움공제, 통일부 미래행복통장, 타 지자체 유사자산형성사업 기존 및 신규 참여자(졸업 및 중도해지 포함)

※단, 중도해지자 중 지원을 받지 않은 경우 신청 가능

⑤ 신청자 가구원(본인‧부모‧배우자‧자녀‧형제‧자매)이 서울시 희망두배 청년‧희망플러스‧꿈나래‧ 이룸통장 및 보건복지부 유사자산형성사업 기존 및 신규 참여자(졸업 및 중도해지 포함)

※중도해지자 중 지원을 받지 않은 경우 신청 가능. 단, 희망두배 청년통장 중도해지자의 경우 지원금 수혜이력과 상관없이 신청 불가

⑥ 2022년 청년수당 수혜중인 자

※희망두배 청년통장 참여기간 동안 청년수당 참여 불가(추후 확인시 지원 불가)

예, 아니오

참가자 의무사항

6. 귀하는 가입기간 중 금융교육(연1회)을 이수하고, 매월 저축액을 적립하여야 하며, 저축기간의 50% 이상 근로하셔야 매칭지원액이 지원됩니다. 확인하였습니까?

예, 아니오

7. 다음의 경우에는 중도해지가 되며, 본인 저축액과 이에 따른 이자만 지원됩니다. 확인하였습니까?

① 본인 희망 시 ② 금융교육(연1회) 불참 ③ 근로소득이 아닌 부당한 방법으로 저축 ④ 선정당시 은닉한 소득‧자산이 있는 경우	⑤ 서울시 연속거주가 아닌 타 시 ‧도로 이주 ⑥ 유사자산형성에 중복 가입한 경우 ⑦ 약정기간 중 본인의 소득 및 재산에 대한 확인조사 후 일정기준 이상이 될 경우 조기졸업 ⑧ 기타`
단, ⑤의 경우, 최초 이주한 날 전날까지의 본인저축액과 매칭지원액이 지급됩니다.

예, 아니오

※ 제한된 예산으로 실시되는 사업으로 소득 및 자산조사, 금융정보조회, 서류심사 등을 통해 7,000명을 선발하게 됩니다.

가입자격이 되어 신청서를 제출하여도 사업 참가자로 선정되지 않을 수 있습니다.

※ 필수 제출서류 외 기타서류에 대하여 오기, 미흡 등에 대하여 추가요청은 하지 않으며,  서명(날인)등이 안되어 있는 경우에도 서류심사에서 제외됩니다. 이에 따른 모든 책임인 신청인에게 있으며 일체의 제출서류는  반환하지 않습니다.

작성일	2022 년 6 월 일	신청자 성명	(서명)

『희망두배 청년통장』제출서류

※ 제출서류 일체는 본인 직접 작성을 원칙으로 하며 ,

부양의무자의 서명(날인)이 필요로는 하는 서류작성이 어려운 경우 각각 작성하여 제출 (공공기관 팩스 등 지원 요청)

구 분	제출내용	양식	세부내용	비고
(필수) 제출 서류	① 가입신청서	[붙임1호]		필수
	② 본인 신분증 사본	-	-주민등록증, 운전면허증, 여권	필수
	③ 소득‧재산신고서 (본인, 부양의무자)	[붙임2호]	-작성대상: 본인, 부모, 배우자 ※부모 및 배우자는 주민등록상 세대가 분리되어도 필수 포함 ※부양의무자: 재산상황 관련 임대보증금(주거 및 사업장 임대계약서 제출)	필수
	④ 개인정보제공동의서 (본인)	[붙임3호]		필수
	⑤ 개인정보제공동의서 (부양의무자)	[붙임4호]	-작성대상: 부모, 배우자 ※부모 및 배우자는 주민등록상 세대가 분리되어도 필수 포함	필수
	⑥ 사회보장급여신청 (변경)서	[붙임5호]	-작성대상: 본인, 부모, 배우자 ※부모 및 배우자는 주민등록상 세대가 분리되어도 필수 포함	필수
	⑦ 금융정보제공동의서	[붙임6호]	-작성대상: 본인	필수
	⑧ 본인 주민등록초본	-	-최근 5년 주소 포함, 주민등록번호 포함)	필수
	⑨ 본인 주민등록등본	-	-세대원 주민등록번호 모두 포함, 동거인 제외	필수
	⑩ 가족관계증명서 (상세) 2부	-	-부 또는 모 기준 가족관계증명서 (주민등록번호 모두 포함) -본인 기준 가족관계 증명서 (주민등록번호 모두 포함)	필수
해당자만 제출 서류	⑪ 근로소득 증빙서류(1가지)	[붙임7호] [붙임8호] [붙임9호] -	-건강보험 미가입 근로자의 경우 아래 서류 중 1부 고용보험 일용근로내역서 (근로복지공단 발급) 또는 [붙임7] 고용·임금확인서 (사업장 확인 후) 또는 [붙임8] 일용근로사실 확인서 신청자 작성 (※임금이체 통장사본 첨부) -자영업자는 사업자등록증 및 국세청 홈택스 발급 소득금액증명원 또는 [붙임9] 소득금액계산서 신청자 작성(2022년 사업시작 시) (수입금액 및 필요경비 증빙서류 첨부) -사업소득자, 프리랜서 등은 국세청 홈택스 발급 소득금액증명원 또는 사업소득원천징수영수증(2021), 일용근로확인서(임금이체 통장사본)	※건강보험 직장가입자의 경우 제출할 필요 없음 (단, 22. 5월 신규입사자는 전 직장 서류 제출)
	⑬ 임대차(전월세)계약서	-	-주거용: 본인, 부모(배우자) 각 1부(함께 거주시 1부만 제출) -사업장: 자영업자인 경우 사업장 임대차계약서 추가 제출 (본인, 부모(배우자))	※주거지가 자가인 경우 제외
	⑭ 사용대차확인서	[붙임10호]	-본인·배우자·부모가 무료임차 거주자인 경우 (별도 거주 시 각1부)	※ 신청자가 부모와 함께 (전월세,자가) 거주하는 경우 제외
	⑮ 특이사항 증빙서류 *신청자 본인에 한함	-	-장애인: 장애인증명서 (부,모, 배우자가 장애인이면 제외) -한부모 : 한부모가족증명서	※ 제출자에 한해 반영
	⑯ 부채 증빙서류 *재산액에서 공제희망시 제출 (제출자에 한해 반영)	-	-본인포함, 부양의무자 (부모, 배우자) 부채 증빙서류 : 임차인에게 받은 임대보증금, 금융회사 대출금, 주택연금 및 농지연금의 누적액, 금융회사 외 기관 대출금
	⑰ 위임장	[붙임11호]	-본인 이외 대리인이 접수하는 경우(대리인 신분증 지참)

【제1호】

『희망두배 청년통장』가입신청서

☞ 빈칸에 기입하거나, □에 √표 하세요. 모든 금액 단위는 만원으로 기재하세요.

☞ 아래 칸에 충실히 작성해 주시기 바라며, 공란이 있을 경우 불이익이 있을 수 있습니다.
※ 문의 : 다산콜재단 120(국번없이)/ 접수처 : 주소지 동 주민센터

Ⅰ. 신청 정보 ※ 저축기간, 저축액은 약정 시 변동 불가하므로 신중히 선택(1가지씩만) 하십시요
저축기간	□ 2년(24개월)	월 저축금액	□ 10만원
	□ 3년(36개월)		□ 15만원
저축목적	□ 주거자금 □ 창업자금 □ 교육자금 □ 결혼자금

Ⅱ. 신청자 인적 정보 (공고일 현재 기준)
성명							주민등록번호				-
주소		□□□□□
서울시 거주		년 월 일부터 현재까지 (초본상 서울시에 전입한 시점)
연 락 처						비상연락망			관계	성명				연락처
결혼상태		□ 미혼 □ 기혼 □ 이혼 □ 기타 (사실혼, 동거 등)
학력		□ 초졸 이하			□ 중졸 이하							□ 고졸 이하
		□ 대학교 재학 중			□ 대졸 이하							□ 대학원 이상
주거형태 (중복선택 가능)		□ 본인 명의 자가(제출서류 없음)						□ 부양의무자 명의 자가(제출서류 없음)
		□ 본인 명의 전월세(전월세계약서)						□ 부양의무자 명의 전월세(전월세계약서)
		□ 무상거주 등 (사용대차 확인서)
장애여부		□ 없음		□ 있음 (장애인확인서 제출, 장애유형: 장애정도: )
근로증빙 (현 근무처기준)		업체명								사업자등록번호
		사업장 주소	□□□□□
		연락처 (대표번호)								사업주명
		근무 시작일	년 월 일부터 현재까지							22년 5월분 급여 (각종 수당 및 성과급 포함) ※ 4대보험 미가입자는 최근 (22.3~5월 평균 급여)					원
		근로형태 ( 및 제출서류)	□ 4대보험 가입 (없음)
			□ 일용직 등 (고용임금확인서, 일용근로사실, 임금이체 등)
			□ 프리랜서, 자영업 등 (사업원천징수 등)
	※ 단, 현 직장 근무일이 공고일 기준 3개월 이내인 경우 전 직장 근로확인 관련 서류 제출 (해당자에 한함)

[가입신청서 뒷면]

Ⅲ. 가족관계 사항
신청인과의 관계	성명	주민등록번호	동거여부 (비동거 사유)	신청인과의 관계	성명	주민등록번호	동거여부 (비동거 사유)
부				형제자매
모				형제자매
배우자				형제자매
자녀				형제자매
자녀
※ 신청자의 부모·배우자·자녀·형제·자매는 주민등록상 함께 거주하지 않아도 가족관계증명서 상 명부 필수 작성

Ⅳ. 적립계획 및 사용계획

신청동기

희망두배 청년통장에 신청하게 된 동기에 대해 작성해주세요.

만기후

저축액

사용계획

희망두배 청년통장 만기 후 적립금액 사용계획을 세부적으로 작성해주세요.

(※ 학자금 대출, 전세자금 대출을 제외한 부채 상환 목적으로는 불가)

1. 위 기재사실 및 제출서류에 허위가 있는 경우 선정이 취소될 수 있으며, 제출한 서류는 일체는 반환하지 않는 것에 동의합니다.

2. 위의 내용 및 별지 사업 공고문과 신청 안내문을 확인하였고 해당내용에 동의합니다.

3. 본인은 희망두배 청년통장 업무처리와 관련하여 ｢전자정부법｣ 제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 본인 및 가족의 인적사항 , 소득 , 재산 등의 확인을 위하여 신청시 및 사업기간 중 정보조회를 하는 데 동의합니다.

4. 신청조사와 별도로 가입기간 중 실시하는 확인조사를 통해 기준 부적합 시 중도해지하는 것에 동의합니다.

위와 같이 ‘희망두배 청년통장’ 가입을 신청합니다.

2022. 6 .    .

신청자 성명                 (서명 또는 인)

※ 필히 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인하셔야 합니다.

(       )구

※ 담당 날인	□ 각 신청조건 및 구비서류 등을 확인하였음 ※본인 기준중위소득 확인 범위 : 본인 근로소득금액으로만 1차 적합여부 확인	동: (인)구: (인)

【제2호】

『희망두배 청년통장』소득·재산신고서(본인,부양의무자)

※ 주민등록상 거주를 함께 하지 않아도 작성해주시기 바라며, 해당자가 없는 경우 성명칸에 ‘해당없음’으로 기재하시기 바랍니다.

※ 해당자 중 소득활동 및 재산 정보가 없는 경우, ‘0’으로 기재하시기 바랍니다.

※ 신고된 내용 외 사회보장정보시스템을 통한 소득 재산 조회 결과가 적용됩니다.

연번	성명	구 분		내 용
1	(본인)	소득	근로소득	월평균 소득금액	원
			사업소득	월평균 소득금액	원
			임대소득	본인명의 건물에 대한 임대소득	원
			연금소득	개인 연금 등	원
		재산상황		임차보증금	원 ※ 주거 및 사업장 임차보증금(주택· · 토지 소유자는 공적조회 자료 활용 예정)
2	(관계: 부)	소득	근로소득	월평균 소득금액	원
			사업소득	월평균 소득금액	원
			임대소득	본인명의 건물에 대한 임대소득	원
			연금소득	월평균 소득금액	원 ※ 국민연금, 개인연금, 공무원연금, 사학연금. 등
		재산상황		임차보증금	원 ※ 주거 및 사업장 임대보증금(주택· · 토지 소유자는 공적조회 자료 활용 예정)
3	(관계: 모)	소득	근로소득	월평균 소득금액	원
			사업소득	월평균 소득금액	원
			임대소득	본인명의 건물에 대한 임대소득	원
			연금소득	월평균 소득금액	원 ※ 국민연금, 개인연금, 공무원연금, 사학연금. 등
		재산상황		임차보증금	원 ※ 주거 및 사업장 임차보증금(주택· · 토지 소유자는 공적조회 자료 활용 예정)
4	(관계:배우자)	소득	근로소득	월평균 소득금액	원
			사업소득	월평균 소득금액	원
			임대소득	본인명의 건물에 대한 임대소득	원
			연금소득	월평균 소득금액	원 ※ 국민연금, 개인연금, 공무원연금, 사학연금. 등
		재산상황		임차보증금	원 ※ 주거 및 사업장 임차보증금(주택· · 토지 소유자는 공적조회 자료 활용 예정)

● 필요 시 추가 증빙서류 요청이 있을 수 있습니다.

※ 위 신고내역에 오류, 누락, 기피 등의 거짓정보 제공시에는 선발에 영향을 미칠수 있습니다

위 사항은 틀림이 없음을 확인합니다.

2022.  6 .    .

신청자 성명 :              (서명 또는 인)

【제3호】

『희망두배 청년통장』개인정보 수집 ㆍ 이용 및 제3자 제공 ㆍ 조회동의서(본인)

신청하신 자료의 개인 정보는 동 주민센터, 구청, 서울시, 서울시복지재단, 참가자지원기관, 협력은행의 연계 속에서 대상자 선정, 상담, 지급 등의 목적으로 수집, 이용, 제공, 조회될 예정이고, 구체적인 내용은 아래와 같습니다. 이와 관련하여 「개인정보보호법」 등 관련 법령을 준수하여 신청자의 개인정보보호를 위해 최선을 다하겠습니다.

◆ 개인정보의 수집·이용 목적 ◆

- 희망두배 청년통장 대상자 선정, 대상자 및 참여자와의 원활한 상담, 대상자에 대한 지급 서비스 및 관련 정보제공, 통장사업에 대한 통계분석 및 연구·조사

◆ 수집하려는 개인정보의 항목 ◆

- 수집항목(필수) : 성명, 성별, 학력, 직업,  주소, 전화번호, 휴대폰번호, 가구원수, 가구원 성명, 신청자와의 관계, 가구특성, 소득 및 재산현황, 약정액, 저축액 등

- 수집항목(민감정보) : 장애유무, 장애유형 및 정도

- 수집항목(고유식별정보) : 주민등록번호

(※ 중복 가입 등 지급 요건 확인 과정에서 필수적으로 필요한 정보로서 신청자의 급박한

재산의 이익을 위하여 명백히 필요한 경우에 해당합니다)

- 기타 : 추후 사업 진행시 추가적으로 세부 개인정보를 요청할 수 있습니다.

◆ 개인정보의 수집 및 이용 기간 ◆

- 통장사업 운영 기간 및 종료 이후 분쟁 해결에 필요한 기간 (최소 5년)

◆ 기타 ◆

정보수집 및 이용을 거부하실 수 있고, 다만 거부할 경우 사업을 진행할 수 있는 최소 정보

미비로 통장사업 참여가 불가함을 양해바랍니다.

◆ 수집 및 이용기관 : 서울시 및 자치구, 동 주민센터, 유사 자산형성사업 수행기관, 서울시복지재단

수집‧이용 항목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
성명, 성별, 학력, 직업, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 가구원수, 가구원 성명, 신청자와의 관계, 가구원 주민번호, 가구특성, 소득 및 재산현황, 약정액, 저축액, 장애유무, 장애유형 및 정도, 주민등록번호, 신용정보	희망두배 청년통장 대상자 선정 및 서비스 관련 정보제공, 통계분석 및 연구·조사	5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청년통장 참여가 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

◆ 제3자 제공기관 : 희망두배 청년통장 참가자 지원기관, 연구·조사 기관

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
희망두배 청년통장 참가자 지원기관 및 연구조사기관	참가자 적립금관리 및 정보관리	성명, 성별, 학력, 직업, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 가구원수, 가구원 성명, 신청자와의 관계, 가구원 주민번호, 가구특성, 소득 및 재산현황, 약정액, 저축액, 장애유무, 장애유형 및 정도, 주민등록번호	5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청년통장 참여가 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

◆ 위탁 및 조회기관 : 협력은행

제공받는 자 및 신용정보조회자	제공 및 조회목적	제공 및 조회 항목	보유기간
희망두배 청년통장 협력은행	개인정보처리업무	성명, 성별, 학력, 직업, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 가구원수, 가구원 성명, 신청자와의 관계, 가구원 주민번호, 가구특성, 소득 및 재산현황, 약정액, 저축액, 장애유무, 장애유형 및 정도, 주민등록번호, 신용정보조회	5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청년통장 참여가 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

2022.    6 .      .

신청자 성명 :                 (서명 또는 인)

【제4호】

『희망두배 청년통장』개인정보 수집 ㆍ 이용 및 제3자 제공 ㆍ 조회동의서(부양의무자)
신청인	성 명				생년월일			세대주와의 관계			전화번호
	주 소								휴대전화
									전자우편
1. 서울형 자산형성지원사업 지급서비스 제공 및 확인조사를 위하여 국민기초생활보장제도 및 타 복지급여 신청에서 취득한 개인정보(위 인적정보 및 소득ㆍ재산ㆍ금융정보 등)를 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다. ※개인정보의 수집 및 이용기간 : 통장사업 운영 기간 및 종료 이후 분쟁 해결에 필요한 기간(최소 5년) ※ 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있지만, 거부할 경우 사업 참여에 장애가 있을 수 있습니다. 2. 고유식별정보(주민등록번호)를 상기 목적과 보유기간 등과 동일한 조건으로 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다. 3. 수집한 위 개인정보(성명, 주민등록번호, 연락처 등)를 상기 사업의 원활한 수행을 목적으로 위 보유기간 등과 동일한 조건으로 아래 제3자에 제공함에 동의합니다. ※제3자: 서울시복지재단, 시·구, 보건복지부, 고용노동부, 중소벤처기업부, 중소벤처기업진흥공단, 타 지자체 유사자산형성사업 수행기관 등
부 양 의무자	신청자 와의 관계	성 명		생년월일 (외국인등록번호)		주 소				전화번호		서명 또는 인
	부
	모
	배우자
서울특별시장·구청장 귀하

【제5호】※노란색(음영■)부분만 작성하시기 바랍니다. 본인 및 부모·배우자의 소득재산 조회용 서류로서 필수 제출 서류입니다.

■ 사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호서식] <개정 2022.1.1>														(1 면)
사회보장급여 신청(변경)서
처리기간				별도안내
신청인	성명				주민등록번호 (외국인등록번호)				세대주와의 관계		전화번호
	주소	(실거주지 주소1) : )									휴대전화
											전자우편
가족사항	신청인과의 관계		성 명			주민등록번호 (외국인등록번호 등)		동거여부 (미동거 사유)	학력ㆍ 재학여부 (학교명/학년반)	건강상태 (장애/질병)	취업상태				전화번호 (집/직장)
											직업	직장명
	부
	모
	배우자
	*해당자에 한하여 작성합니다. *형제자매, 조부모 등은 작성하지 않아도 됩니다.
	1. 배우자 관계2) ( [ ]법률혼 [ ]사실혼 [ ]사실상 이혼 ) 2. 외국여권 소지자명3): _________, _______ 3. 국외출생자명4): ___________, ___________ 4. 복수국적자명5): ___________, ___________
부 양 의 무 자6)	신청인과의 관계		성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)		주 소			가구원수		전화번호
	부
	모
	배우자
	*해당자에 한하여 작성합니다. *형제자매, 조부모 등은 작성하지 않아도 됩니다.
급여 계좌	신청인과의 관계		성 명			금융기관명		계좌번호			비고(사유)7)
통지방법			[ ] 서면 [ ] 전자우편(E-mail) [ ] 문자메시지서비스(SMS) [ ] 기타 ( )
1) 주민등록상 주소와 실제 거주지의 주소가 다른 경우 실제 거주지의 주소 기재(주거급여 신청자 중 임차가구에 한함) 2),3) 해당자에 한함 4),5) 아동수당, 양육수당 신청대상에 한함 6) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함(부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외) 7) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3 면)
안 내 사 항
처 리 기 한	- 14일 : 유아학비 - 30일 : 기초생활보장(연장시 60일), 아이돌봄서비스지원(연장시 60일), 기초연금(연장시 60일), 장애인연금(연장시 60일), 청소년특별지원, 아동수당(연장시 60일), 한부모가족(연장시 60일) - 60일 : 초ㆍ중ㆍ고 학생 교육비 지원(연장시 90일)
관 계 법 률	보장구분		해당 법률
	기초생활보장		기초생활보장법, 의료급여법, 초ㆍ중등교육법, 주거급여법
	영유아		영유아보육법, 아이돌봄지원법
	아동 ㆍ 청소년		초ㆍ중등교육법, 학교 밖 청소년법, 청소년복지 지원법, 아동수당법
	노인		기초연금법
	장애인		장애인연금법, 장애인복지법, 장애아동복지지원법
	한부모가족		한부모가족지원법
	기타		기초생활보장법, 국민건강보험법, 의료급여법, 개발제한구역법
신청시 구비서식			추가 제출서류
기초생활보장, 기초연금, 초ㆍ중ㆍ고 학생 교육비, 장애인, 장애인연금, 한부모가족, 기타(타법의료급여12), 개발제한구역 생활비용 보조, 차상위계층 확인)		소득ㆍ재산신고서 (별지 제1호의2서식) 금융정보등제공동의서 (별지 제1호의3서식)	1. 신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한하며, 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류) 2. 제적등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우에 한함) 3. 소득ㆍ재산 등의 확인에 필요한 서류(임대차 계약서, 급여명세서 등) 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 6. 수업료 등 납입고지서(학비지원 신청자의 경우에 한함) - 1/4분기 : 수업료납입고지서(신입생인 경우 입학금고지서) - 2/4분기 이후 : 해당학교 재학조회 또는 당해 분기 납입고지서(신규신청) - 학원학습비 및 직원훈련비 등 납입고지서 7. 특별청소년지원 신청의 경우, 선정대상임을 증명하는 서류 또는 그 밖의 자료(보호자 부재ㆍ연락 두절, 학업 중단 등) 8. 청소년한부모자립지원대상자 중 자립촉진수당 신청자 - 취업훈련확인서, 취업확인서, 검정고시학원등록증빙자료, 재학증명서 또는 이와 동등한 효력을 가지는 서류 중 하나이상 제출 9. 노숙인 확인서 등(해당자에 한함) 10. 아이돌봄서비스 신청의 경우 취업증빙 서류 11. 농어촌양육수당 신청의 경우 농어업경영체 등록 확인서 또는 농업인확인서 12. 차상위 자산형성 신청의 경우 별지 제13호서식 희망ㆍ내일키움통장 참여(변경) 신청서 13. 임대차계약서, 사용대차확인서 등 임차가구임을 증빙할 수 있는 서류(주거급여 임차수급자에 한함) 14. 복수국적자의 경우, 기본증명서 상세, 가족관계증명서 사본 각 1부 , 외국여권 사본1부(외국여권소지자), 국내여권 사본 1부(국내여권소지자) 단, 외국여권 및 국내여권이 모두 없는 경우 여행증명서 사본 또는 출입국사실증명서 15. 복수국적자가 아닌 국외출생자의 경우, 국내여권 사본 1부 단, 국내여권이 없는 경우 여행증명서 사본 또는 출입국사실증명서
노인, 아동 ㆍ 청소년, 기타(차상위본인부담 경감, 차상위 자산형성)		소득ㆍ재산신고서 (별지 제1호의2서식)
제출하는 곳		관할 시ㆍ군ㆍ구청(읍ㆍ면 사무소 또는 동 주민센터). 단, 기초연금 지급 신청자는 국민연금공단에 제출 가능
12)「의료급여법」 제3조제1항제5호부터 제7호, 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자

(2 면)
보장구분		사회보장급여 내용
기초생활보장		[ ]생계급여 [ ]의료급여 [ ]주거급여([ ]자가 [ ]임차8) [ ]기타9)) [ ]교육급여
영유아		[ ]양육수당(대상자 이름 : ), ([ ]가정양육수당 [ ]장애아동양육수당 [ ]농어촌양육수당) [ ]종일제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : ), [ ]시간제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : )
아동수당		[ ]지급대상아동이름: ① ② ③
아동 ㆍ 청소년		[ ]초ㆍ중ㆍ고 학생 교육비 지원		① 방과후학교자유수강권 ② 급식(중식)비 ③ 고교학비지원 ④ 교육정보화지원(PC, 인터넷통신비+유해차단서비스) [PC 신청 여부 : [ ]신청 [ ]미신청] [통신사 [ ]KT [ ]SK브로드밴드 [ ]LG U+ [ ]SK 텔레콤 [ ]기타( )] [인터넷 가입(예정)자 성명 : , 주민번호 : ] * (필수) 본인 관련 정보를 정부, 지방자치단체 및 지정 기관(PC 설치업체, 인터넷통신회사)에 제공 동의[ ]
		[ ]소년ㆍ소녀가정 보호비 [ ]청소년특별지원 ([ ]연장신청)
노 인		[ ]기초연금([ ]배우자 동시신청)
장 애 인		[ ]장애인연금([ ]배우자 동시신청 [ ]차상위 부가급여) [ ]장애수당 [ ]장애아가족양육지원 [ ]장애아동수당 [ ]장애인자립자금 대여
한부모 가족		[ ]한부모 가족지원(급여지급, 증명서 발급) [ ]청소년 한부모 자립지원(급여지급, 증명서 발급)
기 타		[ ]차상위계층 확인 [ ]차상위 본인부담경감 [ ]차상위 자활급여 [ ]시설이용․입소 [ ]차상위 자산형성 [ ]타법 의료급여10) ( ) [ ]개발제한구역 거주민 생활비용보조 [ ]사회복지공동모금회 등 서비스 의뢰 및 연계 [ ]다문화가족 방문교육서비스-자녀생활서비스 [ ∨ ]희망두배 청년통장
복지대상자 요금 감면 (대행)신청
자격구분		[ ] 기초생활보장수급자 ([ ] 생계 [ ] 의료 [ ] 주거 [ ] 교육) [ ] 차상위계층 [ ] 장애인 [ ] 한부모가족 [ ] 기초연금
감면 서비스		전체 신청	[ ] ※ 전체서비스 (대행)신청 시 체크
		선택 신청	[ ] 전기요금			[ ] TV수신료 면제		[ ] 휴대전화요금
			[ ] 지역난방요금			[ ] 도시가스요금
※ 아래항목 작성 시 신속·정확하게 요금감면대상 확인이 가능하며, 미 작성 및 부정확한 정보를 작성 시 감면서비스 (대행)신청이 제한될 수 있습니다. ∘ 전기 고객번호 : ∘ 지역난방 열사용자번호 : ∘ 이동통신사 [ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG 유플러스 ∘ 도시가스 (사용계약자명 : 사업자명 : 고객번호 : )
가구원 추가 기재 (휴대전화 요금할인 신청시)
가족 사항	신청인과의 관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)		휴대전화 번호		이동통신사
							[ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG 유플러스
							[ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG 유플러스
개인정보 수집 및 활용 동의									확 인 (√ 체크)
1. 수집·이용에 관한 사항 □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. □ 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보(기초생활보장은 본인, 배우자, 직계존ㆍ비속 및 그 배우자 정보, 영유아 및 한부모 가족은 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 노인 및 장애인은 본인 및 배우자 정보), 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.									[ ]
2. 제3자 제공에 관한 사항 □ 제공받는 자: 한국방송공사, 한국전력공사, 이동통신사, 한국가스공사, 도시가스사업자, 지역난방공사 □ 제공받는 자의 이용 목적: 요금감면 (대행)신청 및 요금감면 대상 자격변동 여부 확인 □ 제공할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처, 자격정보, 고객번호 □ 제공받은 자의 개인정보 보유·이용 기간: 요금감면대상 자격상실 후 5년이 경과하면 파기함을 고지합니다. □ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부시 요금감면 (대행)신청이 제한됩니다.									[ ]
선택적 동의									동 의 (√ 체크)
1. 장애인연금의 차상위 부가급여를 신청하여 차상위 자격이 확인되었으나, 위탁 심사결과 장애인연금법 시행령 제2조에 해당되지 않는 등록장애인일 경우, 장애인연금 신청일을 장애수당 신청일로 처리하는데 동의합니다.									[ ]
2. 사회복지공동모금회 등 서비스연계를 신청하는 경우, 신청을 대행하고 필요한 경우 관련 정보(성명, 주소, 연락처, 자격정보 등)를 제공하는 것에 동의합니다.									[ ]
3. 교육급여를 신청한 경우, 초ㆍ중ㆍ고 학생 교육비 지원을 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다.									[ ]
4. 기초생활보장급여를 신청한 경우 차상위계층 지원사업(차상위계층 확인, 차상위 본인부담경감, 차상위 자활급여)을 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다. 기초생활보장급여가 전부 중지된 경우 관련 개인정보를 활용하여 차상위계층 지원사업을 신청하는것에 동의합니다.									[ ]
5. 차상위계층 지원사업 수급 중 소득이나 재산 등이 변동된 경우 관련 개인정보를 활용하여 「국민기초생활보장법」제21조의 제2항에 따라 기초생활보장급여를 신청하는 것에 동의합니다.									[ ]
유 의 사 항									확 인 (√ 체크)
1. ｢사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.									[ ]
2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.
3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득ㆍ재산상태, 근로능력, 수급이력, 복수국적발생 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.
4. 사회보장급여 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
5.「국민기초생활 보장법」 제8조의2 제1항 제3호, 같은 법 시행령 제5조의6 제2항 제3호에 따른 부양의무자 기준 미적용 요건이 향후 변경되는 경우(부양의무자 또는 그 가구원의 기초연금ㆍ장애인연금 수급권 소멸ㆍ상실 또는 지급 정지, 장애정도 하향조정 등)에는 같은 법에 따른 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, 부양의무자 조사를 위한 서류(‘금융정보등 제공동의서’ 등) 제출이 필요할 수 있습니다.
6. 요금감면 (대행)신청을 한 경우 관련한 결정 또는 서비스 제공에 대해서는 해당 기관에 직접 문의하시기 바랍니다. ※ TV 수신료 및 전기요금 : 한국전력공사, 휴대전화요금 : 이동통신사, 도시가스요금 : 도시가스사업자 지역난방비감면 : 지역난방공사
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 동의와 선택적 동의 및 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인)11) 성명 : (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ교육감 귀하
8) 민간ㆍ공공임차, 사용대차, 공동생활가정 거주자, 9) 가정위탁(입양대상), 보장시설, 타 법령 우선지원 주거시설, 공공운영 공동생활가정 등, 10) 「의료급여법」 제3조제1항제2호부터 제10호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자, 11) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등

【제6호】※노란색(음영■)부분만 작성하시기 바랍니다. 본인의 금융정보 조회 서류로서 필수 제출 서류입니다.

■ 사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호의3서식] <개정 2022.1.1>

(앞 쪽)

금융정보 등(금융ㆍ신용ㆍ보험정보) 제공 동의서

1. 지원대상자

관 계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)
본인		-

2. 금융정보 등 제공 동의자(지원대상자)

※ 유의사항 : 인감으로 동의할 경우 인감증명서 제출이 필요합니다. 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등 보호자의 자필 한글정자 서명 또는 무인(인감 포함)으로 대신합니다.

지원대상자와의 관 계	동의자 성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	금융정보 등의 제공을 동의함1),2) (한글정자 서명 또는 무인․인감)	금융정보 등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함에 동의함3) (한글정자 서명 또는 무인․인감)
본인		-
		-
		-

1) 지원대상자 선정 및 확인조사에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관 등이 지원대상자 또는 부양의무자의 금융정보 등을 보건복지부장관ㆍ국토교통부장관ㆍ교육부장관ㆍ여성가족부장관ㆍ특별자치시장·특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ특별시교육감ㆍ광역시교육감ㆍ특별자치시교육감ㆍ도교육감ㆍ특별자치도교육감(관련법에 따른 위탁업무수행 기관장 포함, 이하 ‘보건복지부장관 등’ 이라 한다)에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 보건복지부장관 등이 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인을 요청하는 경우 금융기관 등이 계좌 명의자의 성명, 주민등록번호, 계좌번호를 제공하는 것에 동의합니다.

3) 금융기관이 금융정보등을 보건복지부장관 등에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다.(만일 동의하지 않으면, 금융기관 등이 금융정보 등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다. 단, 기초연금의 경우는 별첨서식「금융정보 등 제공 사실 통보요구서」를 추가로 제출하여야만 통보됩니다.)

3. 금융정보 등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4. 금융정보 등의 제공 동의 유효기간 : 동의서 제출 후 신청 서비스 자격 결정 전(기초연금 및 장애인연금, 장애수당 및 장애아동수당 수급희망 이력관리 신청자는 이력관리 신청서의 유효기간)까지, 자격 취득한 경우에는 자격상실 전 까지

5. 정보제공 목적 : 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」, ｢국민기초생활보장법｣,「기초연금법」,「장애인연금법」,「긴급복지지원법」,「청소년복지지원법」「한부모가족지원법」,「장애인복지법」,「개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법」,「아이돌봄지원법」,「장애아동복지지원법」,「초·중등교육법」, ｢의료급여법｣, ｢주거급여법｣에 따른 복지대상자 선정ㆍ확인조사 지원 및   별지 제1호 서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인

년 월 일

금융기관장ㆍ신용정보집중기관장 귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)

금융기관 등의 명칭

1. ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 금융회사 등

1)「은행법」에 따른 은행

2)「중소기업은행법」에 따른 중소기업은행

3)「한국산업은행법」에 따른 한국산업은행

4)「한국수출입은행법」에 따른 한국수출입은행

5)「한국은행법」에 따른 한국은행

6)「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 투자매매업자·투자중개업자·집합투자업자·신탁업자·증권금융회사·종합금융회사 및 명의개서대행회사

7)「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행 및 상호저축은행중앙회

8)「농업협동조합법」에 따른 조합과 그 중앙회 및 농협은행

9)「수산업협동조합법」에 따른 조합 및 중앙회

10)「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합 및 신용협동조합중앙회

11)「새마을금고법」에 따른 금고 및 중앙회

12)「보험업법」에 따른 보험회사

13)「우체국예금·보험에 관한 법률」에 따른 체신관서

14) ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 시행령 제2조에 따른 기관

2. ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제25조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

금융정보 등의 범위

1. 금융정보

1) 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 외화예금 등 요구불 예금 : 3개월 이내 평균 잔액, 3개월 입금액 총액*

*기초생활보장제도만 해당

2) 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금 : 예금의 잔액 또는 총 납입액

3) 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분, 부동산(연금)신탁 : 최종 시세가액

4) 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권증서, 양도성예금증서 : 액면가액

5) 연금저축 : 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

6) 1)부터 5)까지에 해당하는 금융재산에서 발생하는 이자, 배당 또는 할인액

2. 신용정보

1) 대출 현황 및 연체 내용

2) 신용카드 미결제 금액

3. 보험정보

1) 보험증권 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

2) 연금보험 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

유 의 사 항

○ 지원대상자 또는 부양의무자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부ㆍ기피할 경우 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제8항,「기초연금법」제11조제4항,「장애인연금법」제9조제8항, 「의료급여법」제3조의3제3항,「주거급여법」제14조,「아이돌봄지원법」제24조제3항,「한부모가족지원법」제12조의4에 따라 사회보장급여 신청이 각하될 수 있습니다.

○ 이 동의서는 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제5조, ｢국민기초생활 보장법｣ 제21조, 「기초연금법」제10조, 「장애인연금법」제8조 및「한부모가족지원법」제11조,「장애인복지법」제50조의2, 「초·중등교육법」제60조의5,「의료급여법」제3조의3제2항,「주거급여법」제9조에 따라 사회보장급여를 신청할 때 한 번만 제출하면 됩니다.

향후 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제19조 및 ｢국민기초생활 보장법｣ 제23조 및「기초연금법」제11조제2항,「장애인연금법」제11조, 「의료급여법」제3조의3제3항, 「주거급여법」제11조에 따른 확인조사의 경우에는 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 보건복지부장관 등이 금융정보 등의 제공을 요청할 수 있습니다.

○ 동의자(지원대상자 또는 부양의무자)의 금융정보 등은 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제6항 및 제23조의2제6항, ｢기초연금법｣ 제12조제6항,「긴급복지지원법」제13조제7항 및 「장애인연금법」 제9조 제6항 및 제12조제6항,「한부모가족지원법」 제12조의3, ｢장애인복지법｣ 제50조의3제6항,「장애아동복지지원법」제15조제6항, 「의료급여법」제3조의3제3항, 「초·중등교육법」제60조의6, 「주거급여법」제15조제6항에 따라 대상자 선정 및 급여 지급계좌 유효성 확인을 위한 금융재산 등의 조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 아니하며, 이를 위반한 경우에는「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조 또는 해당 법률의 벌칙규정을 적용하여 처벌받을 수 있습니다.

【제7호】

『희망두배 청년통장』고용·임금확인서

피고용인	성 명						생년월일
	주 소
	업 무 (구체적으로 기재)
고 용 기 간			년 월 일부터 년 월 일 현재까지
임 금 지 급 형 태	일당제		1일 임금 : 원
			월평균 고용일수 : 일
	월 급제	구 분	‘21.6월	‘21.7월	‘21.8월	‘21.9월		‘21.10월	‘21.11월	‘21.12월		‘22.1월	‘22.2월	‘22.3월	‘22.4월	‘22.5월
		근무일수
		기 본 급 (단위 : 원)
		각종 수당 (단위 : 원)
		기타 금액 (여비, 차량유지비 등)
		합계 금액 (단위 : 원)
국민건강보험 가입여부			□ 가 입 □ 미 가 입
상기와 같이 현재 피고용인이 본 사업장에 고용되었음을 확인합니다. 2022. . . ○ 사 업 장 명 : ○ 사 업 장 주 소 : ☎ 전화번호 : ○ 사업자등록번호(고유번호증) : ○ 사 업 주 명 : (직인 또는 사업주 인) ○ 작 성 자 : 직급 성명 (서명 또는 인)
※ 신청자 본인은 위 내용이 사실임을 서약합니다 신청자 성명 : (서명 또는 인)
※ 국민기초생활보장법 제49조 속임수나 그 밖의 부정한 방법에 의하여 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 자는 1년 이하의 징역, 500만원 이하의 벌금·구류 또는 과료에 처한다. ※ 허위사실을 기재하였을 경우 희망두배 청년통장사업 대상자 선정 제외는 물론, 참여 중에도 언제든지 선정 취소될 수 있고, 추후 서울시･자치구·서울시복지재단에서 시행하는 복지시책사업에 참여할 수 없습니다. ※ 사회보장정보시스템을 통한 조회 결과가 적용될 수도 있습니다. ※ 임금이체 통장사본 별첨 제출

【제8호】

『희망두배 청년통장』일용근로 사실확인서

신청자	성 명					생년월일
	주 소
사실 확인 내용 (일용근로 하고 있는 경우)
근로기간		년 월		년 월	년 월		년 월		년 월	년 월
지급금액		원		원	원		원		원	원
사업장 명
사실 확인 내용
1. 상기 본인은 과거에 상기와 같이 일용근로를 한 바 있음을 신고합니다. 2. 상기 본인은 상기 사실 확인 내용에 대해 성실히 신고하였으며, 향후 소득ㆍ재산조사 등을 통해 상기 신고 사실이 허위로 확인되었을 경우, 어떠한 불이익(중도해지 및 본인저축액 외 매칭지원액 미지급)도 감수할 것을 확인합니다.
2022. . . 신청자 성명 : (서명 또는 인) 서울특별시 구청장 귀하 ※ 사회보장정보시스템을 통한 조회 결과가 적용될 수도 있습니다. ※ 임금이체 통장사본 별첨 제출

【제9호】※자영업자에 한하여 작성하시기 바랍니다.

						(단위: 원)
소득금액계산서(2022년)
주소지							전화번호
성 명							생년월일
사업장		소 재 지
		업 종
		사업자등록번호
		과 세 기 간 (2022. 3월 ~ 5월)	. . .부터		. . .부터			. . .부터
			. . .까지		. . .까지			. . .까지
총수입금액	① 총수입금액
	- 카드매출액
	- 현금영수증 매출액
	- 기타 수입액
필요경비	② 필요경비 총액
	- 제조비용
	- 인건비
	- 임차료
	- 차량유지비
	- 기타 관리비 등
소득금액 (①-②)
2022년 희망두배 청년통장 가입신청을 위해 소득금액계산서를 제출합니다.
2022년 월 일
제 출 인				(서명 또는 인)
서울특별시 구청장 귀하
첨부: 수입금액 및 필요경비 증빙서류

【제10호】

사용대차 확인서
사용인	성명		생년월일
	주소
	임대인과의 관계	□ 임대인이 사용자의 부양의무자에 해당(관계: ) □ 임대인이 사용자의 부양의무자 외 2촌 이내의 혈족(관계: ) □ 임대인이 제3자 ※ 부양의무자란 임차인과 1촌의 직계혈족 및 그 배우자를 의미 (부모, 자녀, 사위, 며느리, 계부모)
	임대인과의 함께 거주여부	□ 임대인과 동일 주택등에 거주함 □ 임대인과 동일 주택등에 거주하지 않음
사용내용	사용현황	□ 사용자가 방, 주방, 욕실 등 주택 전체를 독립적으로 사용할 수 있음 □ 사용자가 방, 주방, 욕실 중 일부만 독립적으로 사용할 수 있음
	임대기간	20 . . . ~ 20 . . . 까지
	임대인에게 주는 대가	□ 생활비 일부 보조 □ 육아·가사노동 □ 기타 다른 종류의 대가(대가 : )
본인이 소유하고 있는 주택 등을 위 사용인에게 다음과 같이 사용대차하고 있음을 확인합니다. 2022. . . 임대인 주 소 : 성 명 : (서명 또는 인) 생년월일 : 전화번호 : 서울특별시 구청장 귀하
※ 「주거급여법」제24조에 따라 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 주거급여를 받거나 타인으로 하여금 주거급여를 받게 한 사람은 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처함을 알려드립니다.

【제11호】

위임장

위임인(신청자)

성        명 :

주민등록번호 :

주        소 :

전 화  번 호 :

핸 드 폰 번 호 :

수임인(대리인)

성        명 :

생 년  월 일 :

주        소 :

전 화  번 호 :

핸 드 폰 번 호 :

상기 위임인은 수임인에게 희망두배 청년통장 신청·접수를 위임합니다.

위 임 일 자 :   2022.    .     .

위임인 성명 :              (서명 또는 인)

서울특별시        구청장 귀하

※ 본 위임장은 희망두배 청년통장 신청접수를 본인이 아닌 대리인이 접수하는 경우에 작성합니다.

※ 접수 시 수임인(대리인) 신분증을 지참하셔야 합니다.