서식1		생활지원금 지급신청서

생활지원금 지급신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다.						(앞쪽)
접수번호		접수일시						처리기간 별도안내
① 신청인	성명				주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)
	주소				연락처
	피해자(희생자 포함)와의 관계 의 ※ 유가족에 해당하는 경우 체크 ( )
② 피해자 (희생자 포함)	성명				주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)
	※ 신청인이 피해자 본인인 경우 기재하지 않아도 됨
③ 대리인 (선임한 경우)	성명				주민등록번호
	연락처
④ 가구원	총 명 가구 구성원 수(희생자 및 피해자 포함) 명 그 외 심의위원회 심의·의결 대상* 명 ※ 가구 구성원은 아니나, 희생자 또는 피해자의 부모·자녀·형제자매(부모·자녀가 없는 경우 4촌 이내) 중 동 참사 관련 구호활동 등으로 생활지원이 필요하다고 인정되는 사람(서식2 가구구성원 인정신청서 별도 작성)
⑤ 지급계좌	예금주						금융기관명
	계좌번호						비고
⑥ 통지방법	[ ] 우편 [ ] 문자메시지(SMS) [ ] 전자우편(e-mail : )
본인은 「10ㆍ29이태원참사 피해자 권리보장과 진상규명 및 재발방지를 위한 특별법」 제57조 및 같은 법 시행령 제22조에 따라 위와 같이 생활지원금 지급을 신청합니다.
년 월 일
			신청인								(서명 또는 인)
			대리인								(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장									귀중

(뒷쪽)

신청인 제출서류	가족관계증명서(신청인이 유가족인 경우) (상세)기본증명서(희생자 또는 피해자가 미성년자인 경우) 3. 외국인등록사실증명서(국내 체류 중인 외국인인 경우) 4. 신분증 사본 5. 신청인 명의 통장 사본	수수료 없음
담당공무원 확인사항	1. 신청인의 주민등록표 등본 또는 주민등록표 초본(주민등록표 등본을 통하여 확인할 수 없는 경우만 해당)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 확인사항란의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 주민등록표 등본 또는 주민등록표 초본 등을 제출해야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)
개인정보의 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서
본인은 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제24조 및 제24조의2, 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제13조 및 제14조에 따라 이 건 생활지원금 지원에 관한 사항을 심의ㆍ의결하는 데 필요한 사실조사 및 피해 지원 사무를 수행하기 위하여 「10ㆍ29이태원참사 피해자 권리보장과 진상규명 및 재발방지를 위한 특별법」 제50조에 따른 10ㆍ29이태원참사피해구제심의위원회 및 신청인·희생자의 주소지 지방자치단체의 장이 개인정보를 수집, 이용ㆍ제공 및 활용하는 데 동의합니다. 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 데 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의안함 신청인 (서명 또는 인)
작성방법
1. 이 서식은 「10ㆍ29이태원참사 피해자 권리보장과 진상규명 및 재발방지를 위한 특별법」 제2조제3호 각 목의 어느 하나에 해당하는 피해자가 생활지원금 지급을 신청하기 위하여 사용하는 신청서입니다. 2. ①칸에는 신청인의 인적사항 및 피해자(희생자 포함)와의 관계를 적습니다. (예: ㅇㅇㅇ의 부 또는 모, ㅇㅇㅇ의 자 등) 3. ②칸에는 희생자 또는 법 제2조제3호나목에 따른 피해자의 인적사항을 적습니다. 4. ③칸에는 신청인이 대리인을 선임한 경우 적습니다.(위임장 및 위임자의 신분증 사본 첨부) 5. ④칸에는 생활지원금 지원기준이 되는 가구 구성원 수를 적습니다.(가구 구성원 인정 관련 심의위원회 심의의결이 필요한 경우 서식2 가구구성원 인정신청서 별도 작성 필요) 6. ⑤칸에는 생활지원금을 지급받을 계좌번호, 은행명, 예금주를 적습니다.(채무 등으로 인한 압류 문제가 염려되는 계좌는 제외) 7. ⑥칸에는 심사 결과를 통지받을 방법을 체크합니다. 전자우편으로 통지받기를 희망하는 경우 e-mail 주소를 작성합니다.

서식2		생활지원금 지급대상 가구구성원 인정신청서

생활지원금 지급대상 가구구성원 인정신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호				접수일시			처리기간 별도안내
① 신청인	성명					주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)
	주소					연락처
	피해자(희생자)와의 관계 의
② 피해자 (희생자 포함)	성명				주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)
	※ 신청인이 피해자 본인인 경우 기재하지 않아도 됨
③ 대리인 (선임한 경우)	성명				주민등록번호
	연락처
④ 가구원 인정대상	1	성명				주민등록번호
		주소				연락처
		피해자(희생자)와의 관계 의				인정유형1)			①[ ] ②[ ] ③[ ]
	2	성명				주민등록번호
		주소				연락처
		피해자(희생자)와의 관계 의				인정유형1)			①[ ] ②[ ] ③[ ]
	3	성명				주민등록번호
		주소				연락처
		피해자(희생자)와의 관계 의				인정유형1)			①[ ] ②[ ] ③[ ]
	4	성명				주민등록번호
		주소				연락처
		피해자(희생자)와의 관계 의				인정유형1)			①[ ] ②[ ] ③[ ]
	5	성명				주민등록번호
		주소				연락처
		피해자(희생자)와의 관계 의				인정유형1)			①[ ] ②[ ] ③[ ]
	1) 가구원 인정유형 : [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. ① 사후 수습이나 간호 등을 위하여 생업을 영위하지 못하는 사람 ② 희생자의 가족 또는 피해자가 동 참사로 부모 또는 자녀를 돌볼 수 없는 경우, 그 부모 또는 자녀를 돌보고 있는 사람 ③ 그 밖에 동 참사와 관련한 구호 활동 등으로 생활 지원이 필요하다고 인정되는 사람

⑤ 신청사유	* 구체적으로 작성 (별지 작성 가능)
신청인 제출서류	1. 가족관계증명서 1부. 2. 구호활동 등으로 생활지원이 필요하다고 인정되는 사유를 증명할 수 있는 서류 1부					수수료 없 음
본인은 「10ㆍ29이태원참사 피해자 권리보장과 진상규명 및 재발방지를 위한 특별법 시행령」 제22조제1항에 따라 위와 같이 생활지원금 지급대상 가구 구성원으로 인정해 주실 것을 신청합니다.
년 월 일
		신청인			(서명 또는 인)
		대리인			(서명 또는 인)
10ㆍ29이태원참사피해구제심의위원회			귀중
작성방법
1. 이 서식은 「10ㆍ29이태원참사 피해자 권리보장과 진상규명 및 재발방지를 위한 특별법 시행령」 제22조제1항에 따라 희생자 또는 법 제2조제3호나목에 따른 피해자의 부모, 자녀 또는 형제자매(부모,자녀가 없는 경우 4촌 이내의 사람을 말한다)로서 피해자가 속한 가구 구성원이 아닌 사람 중에서 10·29이태원참사와 관련한 구호활동 등으로 생활지원이 필요하다고 인정되는 사람은 심의위원회의 의결을 거쳐 가구원 수에 포함하기 위하여 사용하는 신청서입니다. 3. ①칸에는 신청인의 인적사항 및 피해자(희생자 포함)와의 관계를 적습니다. (예: ㅇㅇㅇ의 부 또는 모, ㅇㅇㅇ의 자 등) 2. ②칸에는 희생자 또는 법 제2조제3호나목에 따른 피해자의 인적사항을 적습니다. 4. ③칸에는 신청인이 대리인을 선임한 경우 적습니다.(대리인 신분증 사본 첨부) 5. ④칸에는 가구 구성원이 아닌 사람 중에서 10·29이태원참사와 관련한 구호활동 등으로 생활지원이 필요하다고 인정되는 사람 을 적습니다. 6. ⑤칸에는 가구구성원 인정신청 사유를 자세히 적습니다.

서식3		위임장

위 임 장
위임하는 사람	성명			생년월일
	주소			연락처
위임받는 사람	성명 (서명 또는 인)			생년월일
	주소			연락처
	위임하는 사람과의 관계
본인(위임자)은 위임받는 사람에게 10·29이태원참사 피해자 생활지원금 지급 신청에 관한 권한을 위임합니다.
년 월 일
			위임하는 사람			(서명 또는 인)
첨부서류		위임자 신분증 사본 1부.

서식4		생활지원금 지급 결정통지서

생활지원금 지급 결정통지서

접수번호                    제             호

신청인

성    명

생년월일

주    소

피해자(희생자)와의 관계

의

전화번호

피해자

(희생자 포함)

성    명

생년월일

결정 내용

(가구 구성원 수)

명

생활지원금

지급액

금액:                 원정(￦                )

1. 「10ㆍ29이태원참사 피해자 권리보장과 진상규명 및 재발방지를 위한 특별법」 제57조 및 같은 법 시행령 제22조에 따라 귀하의 생활지원금 지급 신청에 대하여 위와 같이 결정되었음을 알려드립니다.

2. 위 결정에 이의가 있는 경우에는 생활지원금 지급 결정서 정본을 송달받은 날부터 30일 이내에  생활지원금 지급 결정 이의 신청서 1부를 작성하여 이의 신청을 할 수 있습니다.

첨부  생활지원금 지급 결정 이의 신청서 서식 1부

년        월        일

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

서식5		생활지원금 지급 결정 이의 신청서

생활지원금 지급 결정 이의 신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호			접수일시				처리기간 별도안내
신청인		성명				주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)
		주소				연락처
		피해자(희생자)와의 관계 의
피해자 (희생자 포함)		성명				주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)
		※ 신청인이 피해자 본인인 경우 기재하지 않아도 됨
대리인 (선임한 경우)		성명				주민등록번호
		연락처
신청사유		* 구체적으로 작성 (별지 작성 가능)
「10ㆍ29이태원참사 피해자 권리보장과 진상규명 및 재발방지를 위한 특별법」제57조 및 같은 법 시행령 제22조에 따른 생활지원금 지급 결정액에 대하여 이의를 신청합니다.
년 월 일
				신청인						(서명 또는 인)
				대리인						(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장									귀중
첨부서류	재심의 신청 사유를 증명할 수 있는 서류 및 자료 1부										수수료 없 음

서식6		생활지원금 지급 이의신청 결정통지서

생활지원금 지급 이의신청 결정통지서

결정번호

제                호

신청인

성    명

생년월일

주    소

피해자와의 관계

의

피해자

(희생자 포함)

성    명

생년월일

결정 내용

(가구 구성원 수)

명

지원금 지급액

금액:                    원정(￦                        )

「10ㆍ29이태원참사 피해자 권리보장과 진상규명 및 재발방지를 위한 특별법」 제57조 및 같은 법 시행령 제22조에 따른 생활지원금 지급 결정액 이의신청에 대하여 위와 같이 조정결정되었음을 알려드립니다.

년        월        일

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

서식7		생활지원금 신청 현황

생활지원금 신청 현황
연번	시도	자치구	신청일	피해자(희생자)		신청인			신청인 가구 구성원			비고
				성명	주민등록번호	성명	주민등록번호	관계	성명	주민등록번호	관계
1	서울	용산구	’25.6.9.	000 (희생자)	000000-0******	000	000000-0******	부	000	000000-0******	모
				⋮					000	000000-0******	형제
2	서울	용산구	’25.6.12.	000	000000-0******	000	000000-0******	본인	000	000000-0******	배우자

서식8		생활지원금 지급 결정 현황

생활지원금 지원 결정 현황
연번	시도	자치구	신청일	피해자(희생자)		신청인				가구원 수(명)	금액(원)	특이사항
				성명	주민등록번호	성명	주민등록번호	연락처	관계
합계	서울	용산구				총 신청 가구수(가구원 수) : 총 0가구 00명
1	서울	용산구	’25.6.9.	000	000000-0000000	000	000000-0000000	010-0000-0000	부	4	3,745,400
				⋮

서식9		생활지원금 지급 실적

생활지원금 지급 실적(시·군·구 취합) [접수기간 : 25. 0. 0. ~ 0. 0.]
구분	건수(건)	소요액(원)	비고 (가구, 가구원 수)
서울특별시	3	16,650,600	3가구 21명
중구	2	11,100,400	2가구 14명
종로구	1	5,550,200	1가구 7명
⋮

생활지원금 지급 실적(시·군·구별) (접수일 : 00.0.0. ~ 00.0.0.)
연번	시도	자치구	신청일	피해자(희생자)		신청인				가구원 수(명)	금액(원)	특이사항	지급일 (입금일)
				성명	주민등록번호	성명	주민등록번호	연락처	관계
합계	서울	용산구				총 지급 가구수(가구원 수) : 총 0가구 00명						건수(계):
1	서울	용산구	’25.6.9.	홍길동	000000-0000000	이순신	000000-0000000	010-0000-0000	부	4	3,745,400
				⋮