서식 1		소상공인 버팀목 고용장려금 지원 신청서

소상공인 버팀목 고용장려금 지원 신청서

접수번호

접수일

1. 사업장 정보

① 기업체명(대표자 성명):

② 기업체 주소:

③ 연락처:

- 기업 :

- 대표자 핸드폰 :

④ 대표자 주민등록번호 (13자리 전체):

⑤ 고용보험관리번호:

⑥ 소상공인확인서 발급번호:

⑦ 사업자등록번호(법인등록번호) :

⑧ 업종 :

2. 신청내용

□ 소상공인 버팀목 고용장려금 신청 근로자 (’23년 신규 채용자) :  0 명

성명	주민등록번호(13자리 전체)	입사일 (고용보험 기준)	연락처(핸드폰)

□ 제외대상 확인사항 (신청 후 3개월 기준) ※ 해당란에 "√" 표시

[  ] 공공기관(중앙정부, 서울시, 자치구 등) 고용장려금 수급

[  ] 공공기관(중앙정부, 서울시, 자치구 등) 고용유지지원금 수급

[  ] 신청 근로자 30일 이내 재채용(고용보험 상실 및 재취득)

□ 상기 기업체는 서울시 소재 소상공인으로 상기 근로자를 ’23년 신규채용 하였음을 확인하며, 위 내용으로 ｢소상공인 버팀목 고용장려금｣을 신청합니다.

□ 아래 확약인은 「소상공인 버팀목 고용장려금」 사업과 관련하여 지원 신청 시 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받지 않겠으며, 신청 근로자를 채용 후 6개월 이상 (신청서 접수 월부터 3개월) 현재 기업체에서 고용보험을 유지할 것을 확약합니다.

□ 또한 신청 근로자에 대핸 공공기관(중앙정부, 서울시, 자치구)으로부터 신청 월부터
3개월간 고용장려금 및 고용유지지원금을 받지 않았으며, 30일 이내 재채용(고용보험 상실 및 재취득)을 하지 않았음을 확약합니다.

□ 위 내용 및 첨부하는 서류가 허위이거나, 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받는 등 이중 및 부정수급 행위가 확인된 경우 지원금 지급 취소 및 반환에 이의를 제기하지 않을 것이며, 「보조금 관리에 관한 법률」에 의거 아래 표와 같이 제재부가금을
추가로 받을 수 있음을 확인합니다.

위반행위	제재부가금 부과율
거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금 또는 간접보조금을 지급받은 경우	500%
보조금 또는 간접보조금의 지급 목적과 다른 용도에 사용한 경우	300%
보조금 또는 간접보조금을 지급받기 위한 요건을 갖추지 못한 경우	100%

년         월        일

신청인

대표                 ㅇ  ㅇ  ㅇ (서명 또는 인)

근로자               ㅇ  ㅇ  ㅇ (서명 또는 인)

ㅇㅇ구청장 귀하

신청인

제출서류

소상공인확인서

사업자등록증(또는 법인등기부등본)

고용보험사업자 취득자 명부(사업장용)

4. 기업체 명의 통장 사본

5. 기업 및 개인 정보처리 동의서

서식 2		기업 및 개인정보 처리 동의서 (기업체, 대표자, 근로자)

기업·개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 기업·개인정보의 수집･이용에 관한 사항

｢소상공인 버팀목 고용장려금」사업 관련 각종 지원신청에 대해 「재난 및 안전관리 기본법 시행령」제75조의2(특례)에 근거하여 아래와 같이 기업 및 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 개인정보의 수집･이용 목적 : 신청 기업 및 근로자 지원 대상 요건 확인(심사), 중앙부처 및 유관기관, 조사기관의 관리시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구･설문조사 포함)

ㅇ 수집･이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	기업 및 개인정보	보유･이용기간
필수	(기업) 기업체명, 대표자명, 대표자 주민등록번호, 기업체 주소, 기업 및 대표자 연락처, 고용보험관리번호, 소상공인확인서 발급번호, 사업장등록번호, 기업체 계좌번호, 업종	동의일로부터 3년
	(근로자) 이름, 주민등록번호, 전화번호

2. 기업·개인정보의 제공에 관한 사항

｢소상공인 버팀목 고용장려금」사업 관련 각종 지원신청에 대해「재난 및 안전관리 기본법 시행령」제75조의2(특례)에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 기업·개인정보를 제공받는 자 : 중앙정부, 서울시, 자치구, 조사관련 기관

ㅇ 기업·개인정보를 제공하는 목적 : 고용보험 가입정보, 유사 사업 간 중복참여 및 지원금 수령 등 관련자료 확인을
통한 대상자 선정 및 지원비 지급

ㅇ 제공할 기업·개인정보 항목

(기 업) 기업체명, 대표자명, 대표자 주민등록번호, 기업체 주소, 기업 및 대표자 연락처, 고용보험관리번호,
소상공인확인서 발급번호, 사업장등록번호, 기업체 계좌번호, 업종

(근로자) 이름, 주민등록번호, 전화번호

ㅇ 제공받는 자의 기업·개인정보의 보유, 이용기간 : 신청자(또는 지원대상자)의 요건 확인 완료 시까지
(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

｢소상공인 버팀목 고용장려금」사업 관련 각종 지원신청에 대해 「재난 및 안전관리 기본법 시행령」제75조의2(특례)에 근거하여 아래와 같이 귀하의 기업·개인정보를 수집･이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 고유식별정보의 수집･이용 목적 : 지원신청자(또는 지원대상자) 요건 확인

ㅇ 수집･이용할 고유식별정보 항목 :

(기 업) 기업체명, 대표자명, 대표자 주민등록번호, 기업체 주소, 기업 및 대표자 연락처, 고용보험관리번호,
소상공인확인서 발급번호, 사업장등록번호, 기업체 계좌번호, 업종

(근로자) 이름, 주민등록번호, 전화번호

ㅇ 고유식별정보의 보유･이용기간 : 동의일로부터 3년

※ 귀하는 상기 1~3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 지원신청자(또는 지원대상자)가 직접 관계 서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 지원대상자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

※ 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집･이용･제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집･이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2023년     월      일

신청인 기업체 대표    0 0 0          (서명 또는 인)

근로자    0 0 0          (서명 또는 인)

◯◯자치단체장 귀하

서식 3		위임장

위   임   장

1. 위임인(위임하는 자)

- 성    명 :

- 주민등록번호 :

- 주    소 :

- 연 락 처 :

2.수임인(위임받는 자)

- 성    명 :

- 주민등록번호 :

- 주    소 :

- 연 락 처 :

- 위임자와의 관계 :

상기 위임인은 수임인에게 「소상공인 버팀목 고용장려금」지급에 대한 사안을 위임합니다.

위임일자 : 20  년    월    일

위임인 :             (인)